IMAGEN DOCENTE. ECG ANÓMALO EN PACIENTE ASINTOMÁTICO.

Caso clínico presentado por Dr.Jesús Malavé Vera. R1 MFYC.
                                          Dra.MªCarmen Gandía Moya.Tutora

Varon de 78 años con antecedentes de Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva e Hipertrigliceridemia y en tratamiento por cardiólogo con Bisoprolol 5 mg 1-0-0 y Gemfibrocilo 600 0-0-1 que acude a consulta programada  para revisión de analitica y ECG.

¿Qué os parece el ECG? Interpretación y actitud a tomar.

RESOLUCIÓN DE CASO.

Se realizó  valoración en consulta del paciente, con buen estado general, al interrogatorio, no referia sincópes, ni mareos, no dolor torácico, no ortopnea, ni otras sintomas de insuficiencia cardiaca congestiva. 

Al examen fisico , ACP: bradiarrítmico, con soplo sistólico eyectivo en foco aortico. con MVC

ECG:  Eje 30º. BAV de 2º grado tipo Mobitz II de conducción 5:1. BCRDHH. Onda T negativo V1 a V5

Tras contactar con Servicio de Urgencias Hospitalario, se decide traslado para estudio y valoración, donde se decide su ingreso.

Durante ingreso hospitalario se realiza:

Rx Torax  : Cardiomegalia, leve elongación de aórtica.

Analitica incluyendo enzimas cardiacas: Sin hallazgos de interes.

Ecocardiograma: función sistólica conservada, con Miocadiopatía Hipertrófica Obstructiva medio ventricular y apical, con gradiente intraventricular basal y pequeño aneurisma apical funcional.

Holter 24h . ECG tras retirada de Betabloqueantes : Presenta ritmo sinusal con FC max 81, min 41 y media de 55 lpm. Prsesencia de bloqueo AV  de 2º Mobitz I . ESV y EV poco frecuente, sin otros eventos arrtimicos. Asintomático durante el registro.

Evolución: Durante su ingreso se mantiene asintomático. Dada la estabilidad clinica se decide retirar betabloqueantes y valoración clínica en consultas externas. Si presentara clínica o el Bloqueo AV avanzara estaría indicado la implantación de marcapasos definitivo.

Diagnosticos: 

-Bradicardia farmacológica.

- Bloquea AV de 2º grado Mobitz I Asintomatico.

-Bloque Bifascicular.

-Miocardiopatia Hipertrofica Obstructiva.

Tratamiento al Alta.

-Dieta hiposodica pobre en grasas

-Suspender  Bisoprolol.

-Olmesartan 20 , 1 c/dia

-Gemfibrozilo 1 c /dia.

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OTROS BLOG: TERCER Y CUARTO MUNDO DE SVMFiC

Os queremos presentar un blog de reciente creación, se trata del blog del nuevo grupo de trabajo Tercer y Cuarto Mundo de la SVMFiC, del que formamos parte algunos del equipo, alojado en http://terceriquartmon.blogspot.com.es/

El blog intenta dar difusión a información, noticias y material de aprendizaje de todo lo relacionado con el tercer y cuarto mundo, es decir, aquellos colectivos que tanto en mundos desarrollados como en desarrollo están excluidos del acceso a derechos, bienes y servicios esenciales, accesibles para otros seres humanos y que tiene como consecuencia una alteración en el desarrollo personal y colectivo y en la dignidad de las personas, hasta el punto de limitar su esperanza y calidad de vida.

Proporciona enlaces de interés como a Odusalud y otras organizaciones, un archivo de material provechoso y entradas con información general.

Para saber de qué hablamos aquí van algunas definiciones:

- Tercer Mundo (tiers monde): Vocablo acuñado por el economista francés A. Sauvy en 1952 utilizándolo como un paralelismo con el término francés Tercer Estado, para denominar a aquellos países que no pertenecían a ninguno de los dos bloques de la Guerra Fría (bloque Occidental y Comunista).

En la actualidad se utiliza para designar, de forma generalista, a aquellos países subdesarrollados o en vías de desarrollo, en contraste con los países desarrollados. Se caracterizan por tener peores índices de desarrollo económico y social traduciéndose en analfabetismo, hambre, carencias asistenciales y de salud pública, carencia de vivienda, limitación de la expectativa de vida...

Según la RAE el Tercer Mundo es el conjunto de países menos desarrollados económica y socialmente.

- Cuarto Mundo: se refiere a aquella población que perteneciendo a países del  Primer Mundo vive en condiciones de desprotección o riesgo social, incluiría esta definición a ancianos sólos y sin recuersos, viudas o madres sin recursos económicos, niños abandonados, explotados laboralmente o prostituidos y personas sin vivienda o sin protección oficial.


Sandra Robles.

IMAGEN DOCENTE: PSORIASIS EN GOTAS

La psoriasis es una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, de curso generalmente crónico y recidivante.

Un tipo especial de esta entidad es la psoriasis en gotas o guttata (del latín: gota). Es típica de niños y adolescentes tras una infección bacteriana, habitualmente una faringitis estreptocócica; aunque el caso que presentamos se trata de una mujer de 50 años, sin antecedentes infecciosos previos.

Sí que es importante preguntar por antecedentes personales de autoinmunidad o procesos que tengan relación con enfermedades autoinmunes (artritis, uveítis, DM-1...) y por antecedentes familiares (en el caso de la paciente tenía varios familiares de primer grado afectados por psoriasis).

El tratamiento que se debe plantear para este caso es la aplicación tópica de corticoides de potencia moderara o alta, cada 12-24 horas, durante 2-4 semanas.



Sandra Robles.

CINE Y MEDICINA: EL DOCTOR

Para esta semana de festividad general y puente para aquellos afortunados que puedan disfrutarlo, les propongo el visionado de la película El Doctor de Randa Haines, de 1991.

El protagonista de la película, El Doctor, personaje frío, distante y prepotente cirujano es diagnosticado de una enfermedad que limita sus actividades habituales, pasando a ser un paciente más de su propio megahospital.

Se ve en el otro lado del sistema sanitario estadounidense, viéndose afectado por burocracia e incluso errores administrativos con consecuencias directas sobre sí mismo y sus cuidados. El carácter del personaje va cambiando con el avance de la película, mejorando y enriqueciéndose por minutos.

Es interesante ver la película, aunque existe cierto tono melodramático, por las implicaciones éticas y habilidades o torpezas de la entrevista clínica que se pueden extraer:

- Médicos poco o mal comunicadores.
- Paciente hostil y maleducado.
- Aparición de los paralenguajes, el lenguaje no verbal.
- Solicitud de encubrir acciones médicas poco ortodoxas.
- El trato hacia los residentes desde un plano superior.
- El trato hacia los pacientes de forma despótica y prepotente.
- La empatía o falta de ella con respecto a los pacientes...

¡Espero que os guste!

Sandra Robles.

CHIKUNGUNYA... ¿En nuestro entorno?

Esta semana proponemos una revisión sobre la enfermedad de Chikungunya dado que en las últimas dos semanas hemos estado comentando en sesión con gran animación. Presentamos un resumen de la enfermedad, origen, manifestaciones, diagnóstico y tratamiento y prevención de la misma tras revisar documentos informativos de programas de vigilancia de la Comunidad Valenciana, la OMS y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

La enfermedad de Chikungunya (del idioma Kimakonde que significa “doblarse”, por el aspecto encorvado de los pacientes, secundario a los dolores articulares que padecen). 
Se describió por primera vez en 1952, durante un brote en el sur de Tanzania. 
Desde el año 2013 se incluye, junto con el Dengue, como Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO).
Es una enfermedad vírica transmitida al ser humano por mosquitos. Se trata de un virus ARN del género alfavirus, de la familia de los Togaviridae. 

El Mosquito - Vector.

Los pacientes enfermos por Chikungunya son el RESERVORIO para el mosquito que es el VECTOR de la enfermedad.

En el caso de España, el mosquito vector es el mosquito tigre (Aedes albopictus), originario de la zona tropical del sureste asiático. Desde el año 2004 se viene detectando en Cataluña y desde 2005, de forma esporádica, también en la Comunidad Valenciana.

                    Mapa de distribución de Ae. albopictus en Europa; fuente: ECDC, 2012

El mosquito puede ser vector de otras enfermedades infecciosas como el Dengue, la Fiebre Amarilla o la Enfermedad del Nilo Occidental.

El animalito es un mosquito pequeño, de aproximadamente unos 5 mm de longitud, negro a rayas blancas en cabeza, cuerpo y patas.

Las hembras ponen los huevos en las paredes de recipientes con agua remansada. Con la subida del nivel de agua de los recipientes, los huevos se inundan y eclosionan con la salida de las larvas. Si no se dan las condiciones de elevación del nivel de agua ni temperatura elevada que precisan para la eclosión, los huevos pueden permanecer en buenas condiciones, hasta que se den esas condiciones de nuevo.

Se calcula que entre el 60 y el 80% de los criaderos larvarios de las zonas urbanas se localizan en áreas privadas, donde sólo los dueños pueden ejercer medidas de control.

El período de mayor actividad es de mayo a noviembre, aunque depende de la climatología local, por lo que cada zona tiene su período más vulnerable.

Respecto de las características del mosquito, su capacidad de vuelo es limitada, calculada en unos 400 m, por lo que se supone que el mosquito ha llegado a la Comunidad Valenciana, a través de vehículos por las carreteras de la costa.

Suele picar al anochecer y al amanecer, en zonas exteriores y sombrías, generalmente resguardadas del viento. Como mantienen un vuelo bajo, las zonas más expuestas a picaduras suelen ser las piernas.

Manifestaciones clínicas.

- Período de incubación: 3-7 días tras la picadura.
- Síntomas comunes: fiebre, artralgias, poliartritis, dolor de espalda (de ahí viene su nombre), cefalea y erupción cuténea.
- Artralgias, más dolorosas por las mañanas. Mejoran con el ejercicio suave y empeoran con movimientos bruscos.
- Predomina la afectación de muñecas, tobillos y articulaciones pequeñas de las manos. Aunque puede afectar a todas las articulaciones.
- Pueden existir artritis migratorias con derrame articular hasta en el 70% de los casos.

Evolución:

- Los síntomas suelen desaparecen en un período de 1 a 3 semanas, aunque los síntomas reumatológicos pueden reaparecer en los siguientes meses e incluso años.
- Para la cronicidad parecen más vulnerables las personas que ya están afectadas por patología reumática de base.
- El desenlace mortal es raro.
- Tras la exposición se desarrolla inmunidad larga que protege contra una nueva infección.

Situaciones especiales: Embarazo.

- Se han descrito casos de aborto espontáneo.
- Existe riesgo de transmisión materno-infantil en período neonatal por transmisión vertical (la cesárea, además, no parece reducir este riesgo).
- En neonatos las manifestaciones engloban: fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, manifestaciones cutáneas, convulsión, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas.

Diagnóstico.

En la anamnesis se debe tener en cuenta:
- El lugar de residencia.
- Historial de viajes.
- Lugar de exposición.

El diagnóstico diferencial inluirá:
- Dengue.                                   - Artritis postinfecciosa.
- Leptospirosis.                          - Sarampión.   
- Malaria.                                   - Rubeola.
- Meningitis.                               - Parvovirus.
- Enterovirus.                             - Mayaro.

Tratamiento:

Sintomático a base de paracetamol o AINES. Se evitarán los corticoides, al menos en la fase inicial aguda. Para la recuperación se recomendarán ejercicios suaves y fisioterapia.

Prevención:
  
- Protección mediante repelentes.                                
- Uso de mosquiteras en ventanas y puertas.
- Uso de manga larga, sobre todo si hay infección sospechada o confirmada, para evitar que el vector use al paciente como reservorio.
- Uso de repelentes eléctricos en domicilio.
- Evitar lugares con agua remansada.
- Vaciar recipientes de agua de lluvia y aires acondicionados con frecuencia.
- Renovar periódicamente abrevaderos y macetas de agua de las plantas acuáticas.
- Vaciar piscinas de plástico cada 3-4 días o si no se van a usar.
- Tapar balsas con mosquiteras.
- Tapar pozos, bidones y cisternas.


Sandra Robles.