CASO CLÍNICO

A continuación queríamos proponeros un caso clínico que hemos tenido recientemente en la consulta. Publicaremos una primera parte del caso hoy; el miércoles la segunda parte que formará parte de la evolución del cuadro y la idea será poner la resolución del caso clínico al final de la semana.
¡Y así vamos participando todos!

L. Serrano. Residente 4º año MFYC.
M. Domingo. Tutora MIR. 

CASO CLÍNICO:

Mujer de 84 años de edad, con HTA como único antecedente personal que sigue un tratamiento habitual con trandolapril/verapamilo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Niega antecedentes familiares de interés.

Acude a la consulta por presentar cuadro de tos seca diaria de 3 meses de evolución aproximadamente, junto con disnea de esfuerzo asociada de comienzo en el último mes.
No refiere cuadro catarral asociado. Afebril en todo momento.
Niega dolor torácico y/o palpitaciones.
No ortopnea.
No refiere otra sintomatología asociada.

En la Exploración Física nos encontramos:

TA: 128/75 mmHg, FC 80 lpm, SatO2: 98%.
Eupneica en reposo.
Buen estado general, consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada.
AC: rítmica, sin soplos ni roces pericárdicos audibles.
AP: MVC con algún sibilante telespiratorio aislado.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias palpables. 
Miembros inferiores sin edema. Pulsos presentes y simétricos. No signos de TVP.
Orofaringe: levemente hiperémica, sin exudados.
Otoscopia: normal. 


Ante este cuadro clínico en la consulta, ¿cuál sería vuestra primera actitud a seguir? ¿Qué primer diagnóstico diferencial nos podríamos plantear?


CONTINUACIÓN DEL CASO...

Respondiendo a las cuestiones planteadas en torno a la anamnesis...

En cuanto a los hábitos tóxicos, se trata de una paciente NO fumadora en ningún momento de su vida. Y niega otros hábitos tóxicos. 
La tos no presentaba variabilidad en cuanto al día y la noche, la refería igual de persistente en todas las horas del día y de la noche. No había presentado expectoración en ningún momento desde el inicio del cuadro.
En cuanto a la disnea se trata de una disnea de esfuerzo estable desde el comienzo, con una velocidad de instauración progresiva en el tiempo. Refería aparición de la disnea si trataba de caminar más deprisa de lo habitual o tras subir alguna pendiente de la calle que con anterioridad podía subir con normalidad. 
No refiere haber presentado episodios previos similares.
No refería astenia ni anorexia.
No presentaba clínica asociada de RGE. 
No alteraciones de la diuresis. No edematización de miembros inferiores.
No presenta antecedentes de TBC y niega contacto con TBC en el pasado, y también en la actualidad.
NO otra sintomatología asociada al cuadro.

Como bien habéis indicado se pensó en una posible relación entre la tos y la toma de IECA, a pesar de que la paciente llevaba 30 años tomando el fármaco sin ningún efecto secundario. Se retiraron los IECA del tratamiento de la paciente. Tras realizar un control a los 15 días de la retirada, no había presentado ninguna mejoría del cuadro, persistiendo con la tos en la misma intensidad.

 El ECG mostraba un ritmo sinusal a 83 lpm, eje a 30º, sin signos de isquemia aguda, ni alteraciones de la repolarización. No signos de HVI.

Se solicitó una Espirometría que no fue valorable, debido a que no se consiguió realizar una correcta técnica, con lo que los datos obtenidos no aportaban información valorable. 

 Se realizó Rx tórax que se expone a continuación:

Ante estos nuevos datos, ¿cambiaría en algo vuestro diagnóstico diferencial? ¿Qué es lo que pensaríais? ¿cuál sería vuestro próximo paso a dar?

Y PARA FINALIZAR...

El informe radiológico evidenciaba una atelectasia del lóbulo medio como bien habéis indicado. El Mantoux resultó negativo, con analíticas dentro de la normalidad. Dada la persistencia de la sintomatología y ante la sospecha de una posible neoplasia como causa de esta atelectasia, se realizó interconsulta con Neumología, se solicitó TAC torácico que fue informado como "ausencia de nódulos pulmonares, no se identifican adenopatías mediastínicas ni hiliares de tamaño significativo. Tractos fibrosos pleuropulmonares en lóbulos superiores, LM y língula. Pequeño derrame pleural bilateral. Cardiomegalia global. Sin otros hallazgos valorables de significación patológica."

Se realizó al mismo tiempo una fibrobroncoscopia en la que se objetivó una edematización de los bronquios basales derechos que ocasionaba una estenosis en la entrada del lóbulo medio, sin observar signos de infiltración tumoral. Resto del árbol bronquial derecho sin alteraciones, con un árbol bronquial izquierdo normal. El BAS resultó negativo tanto para microbiología como para citología. En cuanto al derrame objetivado en el TAC se adoptó una actitud conservadora, a petición de la propia paciente, dada la edad y la limitación funcional, con sospecha de tratarse con mayor probabilidad de un derrame de probable origen cardíaco.

Habiendo descartado la neoplasia, y con todo el resto de batería de pruebas realizadas dentro de la normalidad, la sospecha diagnóstica se trataba de un tapón mucoso que provocaba esa atelectasia del lóbulo medio. Finalmente la paciente fue presentando mejoría clínica con desaparición de la tos tras el tratamiento instaurado con salbutamol y budesonida con resolución del cuadro clínico actualmente.

Como curiosidad asociada, añadir que el LM es habitualmente el que se colapsa con mayor frecuencia, debido a sus características anatómicas ya que el bronquio del LM tiene frecuentemente un origen estrecho que es fácilmente obstruible, además, está rodeado de ganglios linfáticos cuyo aumento de tamaño por procesos inflamatorios o tumorales puede producir compresión extrínseca y recordar también que el LM está separado por cisuras de los lóbulos superior e inferior derechos, por lo que tiene una deficiente ventilación colateral desde las zonas vecinas. Los signos y síntomas dependerán de la rapidez con la que se produzca el cierre del bronquio, así como del procentaje del pulmón afectado. En casos de procesos que cursan con hipersecreción de moco se puede producir esta obstrucción del lóbulo medio con mayor rápidez generando clínica como la que presentaba nuestra paciente.

Por último, agradeceros a todos la participación en el caso!!!