Paciente varón de 18 años que acude a consulta por presentar desde el día anterior lesiones dermicas en miembros inferiores y algo menos en miembros superiores que empezaron de manera puntiforme y que al día siguiente fueron más intensas
y confluentes por lo que acudío a consulta.
Que le preguntarias ?
Que pruebas solicitarias ?
Diagnóstico, diagnóstico diferencial ?
Me parece una sección muy chula, así que voy a estrenarla. Yo propongo...
ResponderEliminar1. PREGUNTAS PARA HACER AL PACIENTE:
- Aparte de esas lesiones, tiene otras diferentes?
- Ha tenido fiebre? Cómo se encuentra, estado general, mialgias, artralgias?
- Dolor abdominal? Otros síntomas digestivos: hemorragias?
- Síntomas respiratorios, epistaxis o antecedentes recientes de infección respiratoria?
- Toma de fármacos en la última semana.
2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Toma de constantes.
- Hemograma para ver número de plaquetas.
- Coagulación.
- Serología para hepatitis B y C, sífilis, VIH, Mantoux.
- Bioquímica con función renal, VSG, FR, autoinmunidad.
- Sedimento urinario para valoración de proteínas en orina.
- Marcadores tumorales.
- Rx tórax.
3. DIAGNÓSTICO Y DIFERENCIAL:
- Púrpura.... Dependiendo de si es o no palpable:
- Púrpura NO palpable: lo más frecuente es una alteración en las plaquetas, como la PTI. También podría ser una PTT (trombopénica trombótca) o una CID.
También hay que tener en cuenta la toma de fármacos que pueden alterar el ciclo plaquetario como la aspirina o los AINES.
- Púrpura PALPABLE: habría que pensar en una vasculitis, de pequeño vaso como la leucocitoclástica (la más frecuente) o el Schönlein-Henoch (más frecuente en niños) o de mediano vaso como el Wegener, Churg-Strauss o la PAN (más raras). Así como en vasculitis secundarias a procesos infecciosos (sífilis, TBC, Hepatitis B y C, VIH) o a neoplasias desconocidas.
Sandra Robles.
¡Qué bien, un caso clínico! ¡Me encanta que os hayáis animado! La verdad es que tengo poco que aportar a la intervención de Sandra ; ) Con vuestro permiso, participo...
ResponderEliminarQue le preguntarias ?
- Principalmente indagaría acerca de antecedentes infecciosos en las últimas semanas y de toma de fármacos / drogas. Le preguntaría por sintomatología acompañante por aparatos (fiebre, artralgias, aspecto de heces y orinas...).
- Le haría una exploración física general, con constantes vitales (PA, Tª...) y búsqueda específica de signos hemorrágicos en otras localizaciones, y exploración completa de piel y mucosas (coloración de conjuntivas? gingivorragia?). Efectivamente, sería interesante distinguir entre petequias y/o púrpura.
Que pruebas solicitarias ?
- Le pediría un análisis de sangre con hemostasia, hemograma completo con VSG y bioquímica con función renal y hepática. En el sedimento de orina descartaría también la presencia de hematuria.
- Me esperaría a pedir las pruebas complementarias más específicas (Mantoux, marcadores tumorales, autoinmunidad...) a tener el diagnóstico inicial más orientado.
Diagnóstico, diagnóstico diferencial ?
- De entrada, pensaría en una trombocitopenia (sobre todo si sólo hubiera petequias) o una vasculitis.
Se trataba de lesiones no pruriginosas,y que no cedían a la vitopresión.El paciente estaba apirético,y 15 días antes había presentado una amigadalitis pultácea por lo que se le pauto Farmaproina IM.
ResponderEliminarCuando acudió persistia dolor en garganta (sin exudados),y petequias en pies y piernas hasta la rodilla,tambien lesiones aísladas en codos.Presentaba dolor en dorso de manos con limitación a la extensión,sin derrame ni signos de artritis y dolor e inflamación dorso de pies con limitación a la flexión plantar.No dolor abdominal,no hematuria.No había tomado fármacos los dias previos.
ResponderEliminarSe le solicita analitica preferente en Atención Primaria pero al ir las petequias confluyendo acude a PU Hospital: ANALITICA: HG leucocitos 22.200 con neutrofilos absolutos 18,2 y monocitos absolutos 2.1,PCR 40 mg/l,resto normal.Orina:anormales y sedimento normal.Ac antiVEB:Monosticon Negativo,Ac anti VEB:VCA (P-18)IgG Positivo,Ac anti VEB:EBNA-1 IgG Positivo,Ac anti VEB:EA-D IgG Negativo.Se ingresa y se le realiza Biopsia de piel y se solicitan analiticas de autoinmunidad.
ResponderEliminarJuicio diagnostico de Ingreso: Amigdalitis con cuadro de petequias y artralgias.Sospecha de Sindrome de Scholein -Henoch.
ResponderEliminarBiopsia de piel:alteraciones histológicas compatibles o sugestivas de vasculitis leucocitoclastica.
ResponderEliminarAutoinmunidad:Ac anti-Peptido citruliano(CCP) normal,C3 y C4 normal,Ac anti-Nucleares Negativo,ANCAS normales.
Felicitaros por los comentarios a las participantes porque han sido muy acertados.Yo simplemente me he limitado a dar los resultados.Enhorabuena chicas.
ResponderEliminarPURPURA DE SCHÖLEIN-HENOCH (PSH)
ResponderEliminar- La PSH es la vsculitis más frecuente en Pediatría entre los dos y seis años,aunque puede presentarse en niños mayores y adultos.
- La exposición a un antígeno,generalmente secundario a una infección,medicamentos u otros factores ambientales puede desncadenar la formación de anticuerpos en inmunocomplejos.Y que de los gérmenes el estreptococo del grupo A es el más frecuente.
. El diagnóstico es clínico.
- Todos los pacientes con PSH presentan púrpura palpable.Este es un criterio clínico indispensable para el diagnóstico,como se definió en el Consenso de Viena en el 2005.
- La aparición de púrpura palpable,dolor abdominal y la artritis puede ser en cualquier secuencia.
- La enfermedad renal es una secuela tardía,siendo más frecuente en los mayores de 10 años,aquellos con púrpura persistente,dolor abdominal severo o episodios recidivantes.Por lo general comienza dentro del primer mes y rara vez se produce más de seis meses después de la enfermedad.
- Dado que la PSH se resuelve espontáneamente en el 94 % de los niños,solo se realiza tratamiento de sostén que consiste en reposo y analgesia.Los AINEs pueden agravar los síntomas gastrointestinales y deben evitarse en pacientes con conocida afectación renal.
- El tratamiento con estroides es el más apropiado para los niños con afectación renal o sintomas graves.
- La mayoría de los pacientes se recuperan completamente dentro de las cuatro semanas. Las recidivas pueden ocurrir hasta en un tercio de los pacientes,dentro de los primeros seis mes después de la aparición y son más comunes en pacientes con insuficiencia renal.
- El pronóstico a largo plazo depende de la gravedad de la afectación renal.
A nuestro paciente se le pautó reposo relativo,cefixima 400 1-0-1 10 dias y enantyum 25 mg 1-0-1.En la actualidad asintomático.
¡Un caso interesante! Y me viene muy bien para recordar la sesión de generalidades sobre vasculitis para Atención Primaria que di de R4 ; ) http://docenciaaltopalancia.blogspot.com.es/2012/02/vasculitis-sesion-para-ap.html
ResponderEliminarOle ole y ole.... imposible aportar más a Sangra y Ana..... Me alegro de que se sigan publicando casos para pensar un poquito!
ResponderEliminarUn poco tarde ,pero he llegado al caso clínico, muy interesante. A ver si nos animamos y esto va tomando actividad!!
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