martes, 19 de agosto de 2014

IMAGEN DOCENTE: PSORIASIS EN GOTAS

La psoriasis es una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, de curso generalmente crónico y recidivante.

Un tipo especial de esta entidad es la psoriasis en gotas o guttata (del latín: gota). Es típica de niños y adolescentes tras una infección bacteriana, habitualmente una faringitis estreptocócica; aunque el caso que presentamos se trata de una mujer de 50 años, sin antecedentes infecciosos previos.




Sí que es importante preguntar por antecedentes personales de autoinmunidad o procesos que tengan relación con enfermedades autoinmunes (artritis, uveítis, DM-1...) y por antecedentes familiares (en el caso de la paciente tenía varios familiares de primer grado afectados por psoriasis).

El tratamiento que se debe plantear para este caso es la aplicación tópica de corticoides de potencia moderara o alta, cada 12-24 horas, durante 2-4 semanas.



Sandra Robles.

martes, 12 de agosto de 2014

CINE Y MEDICINA: EL DOCTOR

Para esta semana de festividad general y puente para aquellos afortunados que puedan disfrutarlo, les propongo el visionado de la película El Doctor de Randa Haines, de 1991.

El protagonista de la película, El Doctor, personaje frío, distante y prepotente cirujano es diagnosticado de una enfermedad que limita sus actividades habituales, pasando a ser un paciente más de su propio megahospital.

Se ve en el otro lado del sistema sanitario estadounidense, viéndose afectado por burocracia e incluso errores administrativos con consecuencias directas sobre sí mismo y sus cuidados. El carácter del personaje va cambiando con el avance de la película, mejorando y enriqueciéndose por minutos.

Es interesante ver la película, aunque existe cierto tono melodramático, por las implicaciones éticas y habilidades o torpezas de la entrevista clínica que se pueden extraer:

- Médicos poco o mal comunicadores.
- Paciente hostil y maleducado.
- Aparición de los paralenguajes, el lenguaje no verbal.
- Solicitud de encubrir acciones médicas poco ortodoxas.
- El trato hacia los residentes desde un plano superior.
- El trato hacia los pacientes de forma despótica y prepotente.
- La empatía o falta de ella con respecto a los pacientes...

¡Espero que os guste!

Sandra Robles.

lunes, 4 de agosto de 2014

CHIKUNGUNYA... ¿En nuestro entorno?

Esta semana proponemos una revisión sobre la enfermedad de Chikungunya dado que en las últimas dos semanas hemos estado comentando en sesión con gran animación. Presentamos un resumen de la enfermedad, origen, manifestaciones, diagnóstico y tratamiento y prevención de la misma tras revisar documentos informativos de programas de vigilancia de la Comunidad Valenciana, la OMS y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

La enfermedad de Chikungunya (del idioma Kimakonde que significa “doblarse”, por el aspecto encorvado de los pacientes, secundario a los dolores articulares que padecen). 
Se describió por primera vez en 1952, durante un brote en el sur de Tanzania. 
Desde el año 2013 se incluye, junto con el Dengue, como Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO).
Es una enfermedad vírica transmitida al ser humano por mosquitos. Se trata de un virus ARN del género alfavirus, de la familia de los Togaviridae. 

El Mosquito - Vector.

Los pacientes enfermos por Chikungunya son el RESERVORIO para el mosquito que es el VECTOR de la enfermedad.

En el caso de España, el mosquito vector es el mosquito tigre (Aedes albopictus), originario de la zona tropical del sureste asiático. Desde el año 2004 se viene detectando en Cataluña y desde 2005, de forma esporádica, también en la Comunidad Valenciana.


                    Mapa de distribución de Ae. albopictus en Europa; fuente: ECDC, 2012

El mosquito puede ser vector de otras enfermedades infecciosas como el Dengue, la Fiebre Amarilla o la Enfermedad del Nilo Occidental.

El animalito es un mosquito pequeño, de aproximadamente unos 5 mm de longitud, negro a rayas blancas en cabeza, cuerpo y patas.




Las hembras ponen los huevos en las paredes de recipientes con agua remansada. Con la subida del nivel de agua de los recipientes, los huevos se inundan y eclosionan con la salida de las larvas. Si no se dan las condiciones de elevación del nivel de agua ni temperatura elevada que precisan para la eclosión, los huevos pueden permanecer en buenas condiciones, hasta que se den esas condiciones de nuevo.

Se calcula que entre el 60 y el 80% de los criaderos larvarios de las zonas urbanas se localizan en áreas privadas, donde sólo los dueños pueden ejercer medidas de control.

El período de mayor actividad es de mayo a noviembre, aunque depende de la climatología local, por lo que cada zona tiene su período más vulnerable.

Respecto de las características del mosquito, su capacidad de vuelo es limitada, calculada en unos 400 m, por lo que se supone que el mosquito ha llegado a la Comunidad Valenciana, a través de vehículos por las carreteras de la costa.

Suele picar al anochecer y al amanecer, en zonas exteriores y sombrías, generalmente resguardadas del viento. Como mantienen un vuelo bajo, las zonas más expuestas a picaduras suelen ser las piernas.

Manifestaciones clínicas.

- Período de incubación: 3-7 días tras la picadura.
Síntomas comunes: fiebre, artralgias, poliartritis, dolor de espalda (de ahí viene su nombre), cefalea y erupción cuténea.
- Artralgias, más dolorosas por las mañanas. Mejoran con el ejercicio suave y empeoran con movimientos bruscos.
- Predomina la afectación de muñecas, tobillos y articulaciones pequeñas de las manos. Aunque puede afectar a todas las articulaciones.
- Pueden existir artritis migratorias con derrame articular hasta en el 70% de los casos.

Evolución:

- Los síntomas suelen desaparecen en un período de 1 a 3 semanas, aunque los síntomas reumatológicos pueden reaparecer en los siguientes meses e incluso años.
- Para la cronicidad parecen más vulnerables las personas que ya están afectadas por patología reumática de base.
- El desenlace mortal es raro.
- Tras la exposición se desarrolla inmunidad larga que protege contra una nueva infección.

Situaciones especiales: Embarazo.

- Se han descrito casos de aborto espontáneo.
- Existe riesgo de transmisión materno-infantil en período neonatal por transmisión vertical (la cesárea, además, no parece reducir este riesgo).
- En neonatos las manifestaciones engloban: fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, manifestaciones cutáneas, convulsión, meningoencefalitis y anormalidades ecocardiográficas.

Diagnóstico.

En la anamnesis se debe tener en cuenta:
- El lugar de residencia.
- Historial de viajes.
- Lugar de exposición.

El diagnóstico diferencial inluirá:
- Dengue.                                   - Artritis postinfecciosa.
- Leptospirosis.                          - Sarampión.   
- Malaria.                                   - Rubeola.
- Meningitis.                               - Parvovirus.
- Enterovirus.                             - Mayaro.

Tratamiento:

Sintomático a base de paracetamol o AINES. Se evitarán los corticoides, al menos en la fase inicial aguda. Para la recuperación se recomendarán ejercicios suaves y fisioterapia.

Prevención:
  
- Protección mediante repelentes.                                
- Uso de mosquiteras en ventanas y puertas.
- Uso de manga larga, sobre todo si hay infección sospechada o confirmada, para evitar que el vector use al paciente como reservorio.
- Uso de repelentes eléctricos en domicilio.
- Evitar lugares con agua remansada.
- Vaciar recipientes de agua de lluvia y aires acondicionados con frecuencia.
- Renovar periódicamente abrevaderos y macetas de agua de las plantas acuáticas.
- Vaciar piscinas de plástico cada 3-4 días o si no se van a usar.
- Tapar balsas con mosquiteras.
- Tapar pozos, bidones y cisternas.


Sandra Robles.


jueves, 31 de julio de 2014

DISLIPEMIAS... Nueva guía NICE

Este mes la Guía NICE publica su nueva guía para la dislipemia. El Grup del Medicament de la SVMFiC le dedica una entrada resumen completa y con mirada crítica a la que queremos hacer mención y difusión.

lunes, 28 de julio de 2014

MÁS SOBRE VIH/SIDA... NUEVA GUÍA DEL MINISTERIO DE SANIDAD

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publica la Guía de Recomendaciones para el Diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario, con el objetivo de disminuir el diagnóstico tardío.

Os expongo los puntos que me han parecido más relevantes de la guía...

El diagnóstico precoz de la infección por VIH disminuye la morbimortalidad de los pacientes. En el caso de que se desconozca el estado de infectado no hay posibilidad de beneficiarse de la terapia antirretroviral, con más riesgo de desarrollar SIDA y aumentando, además, la posibilidad de muerte. Por otra parte, el coste humano y económico del tratamiento y cuidados de un paciente con un diagnóstico tardío es mayor que para los pacientes con diagnóstico precoz.

La nueva guía introduce criterios que determinan cuándo ofertar la prueba del VIH, promueve y amplía la oferta rutinaria de la prueba con especial énfasis en Atención Primaria, intentando además, normalizar la prueba en la sociedad.

Respecto de la prueba de VIH, hay que tener en cuenta que cumple las siguientes características:

- Es voluntaria (a excepción de la donación de sangre, el trasplante o injerto e implante de órganos, el estudio de donantes y los usuarios de la reproducción humana asistida y en la obtención y recepción de semen), es confidencial y precisa de consentimiento informado (que puede ser verbal pero ha de quedar registrado en la historia clínica).
- Accesible y gratuita.
- Si sale positiva se ha de garantizar consejo postprueba, la derivación a los servicios adecuados y el acceso al tratamiento que precise.

La oferta de la prueba se puede realizar de forma rutinaria o dirigida, así pues:

Extraído de la Guía de Recomendaciones para el diagnóstico precoz de VIH en el ámbito sanitario.


Oferta rutinaria:

Desde los años 90 en España se oferta de forma sistemática a las mujeres embarazadas y a personas que ingresan en centros penitenciarios.

Como sigue existiendo un retraso en el diagnóstico, desde la guía se promueve la oferta y petición desde Atención Primaria de forma rutinaria, como vía de acceso más frecuente al sistema sanitario. La realización de la prueba desde Atención Primaria ha demostrado ser, en estudios de diferentes países, una intervención coste-efectiva.

Se podrá ofertar, dentro de esta modalidad a:

- Población general con: vida sexualmente activa entre los 20 y los 59 años, que tengan solicitada una analítica por algún otro motivo y que vivan localizados en poblaciones con una tasa de nuevos diagnósticos de VIH mayor del P75 en el gurpo de edad de 20 a 59 años (nuestro caso).
- Embarazadas en el primer trimestre. En caso de salir negativo, se recomienda repetir pre parto e incluso en el parto, en función de sus hábitos sexuales.
- Personas en instituciones penitenciarias.


Oferta dirigida:

- Sospecha de primoinfección.
- Las personas que lo soliciten por exposición de riesgo.
- Parejas sexuales de infectados por VIH.*
- Usuarios de drogas inyectadas actuales o en el pasado y a sus parejas.*
- Hombres que mantienen relaciones con otros hombres y a sus parejas.*
- Personas que ejercen la prostitución.*
- Heterosexuales con más de una pareja o con prácticas de riesgo en los últimos 12 meses.
- Las parejas estables que van a dejar de usar preservativo.
- En situación de agresión sexual.
- En caso de exposición ocupacional o no ocupacional.
- Personas procedentes de países con alta prevalencia de VIH y sus parejas.

* La prueba, al menos, se repetirá anualmente.


Sandra Robles.


viernes, 25 de julio de 2014

IMAGEN DOCENTE

Os proponemos la resolución del siguiente caso, en esta ocasión dermatológico... Qué os parece??


PISTAS:

Nos avisan para acudir a visitar a la portadora de estas lesiones. Se trata de una señora, mayor, de unos 90 años, hipertensa en tto con higrotona únicamente.
En veranos previos ha tenido edemas en ambas piernas, pero este año está muy contenta porque lo está pasando fenomenal, ningún edema!! El caso es que desde hace algunos meses, y quizás algo más de tiempo, le han salido estas lesiones en una pierna, primero la más grande y después otras dos satélites, más chiquitinas. Ni le pica ni le molesta, por eso tampoco había dicho nada antes.

¿QUÉ OS SUGIERE LA IMAGEN?

DESVELANDO EL MISTERIO...

La descripción de la lesión que se me ocurre es...

Placa eritematosa con bordes definidos pero irregulares, escamosa o hiperqueratósica, con forma circular.

Lo que nos sugirió la lesión al verla fue la enfermedad de Bowen, que a falta de biopsia, es con la idea que nos vamos a quedar.

ENFERMEDAD de BOWEN:

Se trata de un carcinoma de células escamosas in situ que afecta a piel y mucosas. Se presenta como placas eritematoescamosas o hiperqueratósicas, localizadas en zonas expuestas al sol. De bordes bien definidos que se extienden de forma centrífuga, afectando a pies e incluso a mucosas, en forma única o múltiple y que se caracterizan por tener un crecimiento lento.

Puede considerarse una lesión premaligna con baja capacidad de progresar a carcinoma epidermoide, con bajo potencial invasivo.

Normalmente afecta a adultos en la década de los 70 años, con igual distribución en el sexo pero que típicamente, en mujeres, se localiza en MMII.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con dermatitis crónica en placas, psoriasis, liquen plano, ca basocelular superficial y queratosis actínica.

El tratamiento de elección es la cirugía, el 5-FU o imiquimoid tópico, la criocirugía o la terapia fotodinámica.


Sandra Robles.

martes, 22 de julio de 2014

ATENCIÓN PRIMARIA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DE VIH

A raíz de Taller sobre VIH impartido en la SVMFyC por Blanca Folch, Lledó Tárrega(médicas de familia) e Ignacio Alastrue (Master Salud Pública de CIPS de Valencia), en el que se transmitió la importancia de hacer intervenciones en la población y sobre los médicos de atención  primaria con el objetivo de sensibilizar de la relevancia de este problema de salud y de hacer un diagnóstico precoz, se presentó una sesión en el Centro de Salud de Segorbe.

 Destacamos unos puntos clave:

- En 2012 prevalencia de 35.3 millones de personas con VIH en el mundo (OMS)

-Contrajeron VIH 2.3 millones de personas en le mundo en 2012

- En España hay diagnosticadas unas 150.000 personas. 4 por mil de la población general.

-Un 30% desconocen que tienen VIH.

- Se estima que en cada cupo de 1500 pacientes que atiende un médico, hay entre 4 y 6 personas que tienen VIH.

-En 48% de las ocasiones hay un diagnóstico  tardío. Un 28% se diagnostican con enfermedad avanzada y recuento de CD4<200 data-blogger-escaped-microl.="" data-blogger-escaped-p="">- De los afectados un 84,5% son hombres y 15,5% mujeres. La mayoría se concentra en edades comprendidas entre 20 y 59 años.

- Vía de transmisión: 81% hombres homosexuales, 30% población heterosexual, transfusión 0,1%, madre a hijo 0,2%, desconocido 13%.
De 2012 a 2013 disminuyen los infectados entre ADVP y aumenta entre homo y heterosexuales.

- Actualmente hay una disminución de mortalidad y un aumento de morbilidad por la eficacia de los tratamientos. En España hay 80.000 personas en tratamiento antirretroviral (coste de tratamiento entre 7200 y 12000 euros)

- La mayor mortalidad (745)se relaciona con eventos NO SIDA

- Importancia del diagnóstico precoz, puesto que el 30% no saben que están infectados, lo cual supone riesgo de un 50-70% de nuevas infecciones.

- Casi un 50% se diagnostica con inmunodeficiencia severa.

- El diagnóstico precoz, a nivel individual aumenta la supervivencia, calidad de vida , disminuye mortalidad y  progresión a SIDA. Y a nivel colectivo, desde un punto de vista de salud pública, disminuye las conductas de riesgo, la transmisión, los costes.

- El estudio PARTNER demuestra la eficacia del tratamiento y disminuye el riesgo de transmisión sexual entre parejas hetero y homosexuales.

- Un 30%de los usuarios se hacen la prueba de VIH en Atención Primaria.

- Importancia de la accesibilidad y confidencialidad. Grandes dilemas éticos. Aunque el profesional tiene el privilegio de revelar información en casos excepcionales para evitar daño grave, amparado por estado de necesidad que le eximiría de responsabilidad tras violar el secreto profesional.

- Hay que solicitar permiso para hacer la prueba y obtener consentimiento verbal. Pedir la prueba por criterios que aumenten la probabilidad de infección y en todas las personas que acuden al centro sanitario y lo deseen o esté indicada por sospecha clínica o conductas de riesgo, a profesionales y usuarios  de la prostitución, parejas de seropositivos, ADVP, personas que están en instituciones penitenciarias, relaciones sexuales sin protección, parejas que van a dejar de usar preservativo, procedentes de zonas de alta prevalencia, embarazadas, exposición accidental de riesgo.

-Mayor riesgo de contraer la infección por exposición accidental en :transfusión (90-100%), coito anal receptivo (1-2%), vertical de madre a hijo (24%). Mucho menos riesgo en exposición percutánea 0,3%, coito anal activo 0,06%, vaginal 0.1-0,2%, coito vaginal hombre 0,03-0,14%, sexo oral 0,06%, de mujer a mujer orogenital solo se  han descrito 4 casos.

- Indicación de profilaxis, con el objetivo de disminuir la probabilidad de infección por VIH tras exposición.
-La decisión de tomar profilaxis en situaciones de menos riesgo hay que tomarla conjuntamente médico y paciente. Conviene hacerlo tras 6 horas de la exposición y antes de las 72 h. Hacer analítica al enfermo y a la persona  expuesta tras la exposición y a los 3 meses.
- La pauta es triple terapia con emtricitabina+tenofovir+lopinavir ó zidovudina+lamivudina+lopinavir. Durante 4 semanas. Pocos efectos adversos que obliguen al abandono. Los mas frecuentes son naúseas, astenia, mal estar general. Se debe acudir a Medicina Preventiva para su administración.
Destacar el papel de la Atención Primaria para  sensibilizar , educar sanitariamente a la población , intervenciones comunitarias y diagnóstico precoz, teniendo en cuenta la importancia y prevalencia de VIH, solicitando la prueba.

INFORMACIÓN PARA LOS USUARIOS. 

Para recibir información o solicitar la realización de la prueba deVIH pueden acudir a su médico de cabecera o  al Centro de Información y Prevención de SIDA  (CIP) .
 Se puede acceder de forma anónima, gratuita y confidencial. Y se ofrece:1) atención e información sobre la infección por el virus del SIDA;2) prevención;3) pruebas de detección gratuitas ;4) consejo.
TElf  900702020. En Valencia: C/ San Lázaro, s/n y en Castellón Avd. del Mar, 12.

Existe abundante filmografía sobre el tema. Entre otras, recomendables 5 películas sobre temática de VIH en el siguiente enlace,  que pueden servir para reflexionar e iniciar intervenciones comunitarias.

http://www.eloriente.net/home/2014/03/18/5-peliculas-sobre-vih-sida-que-no-te-puedes-perder/