CASO CLÍNICO: METATARSALGIA

Siguiendo con el hilo de los casos clínicos, Gloria y yo proponemos uno nuevo. En principio, habíamos pensado seguir la línea marcada por Leti en su caso, dando la información en orden cronológico, tal y como pasó en la consulta, para poder hacer una valoración inicial; una segunda entrada para exponer la evolución en 3-4 días y finalmente la resolución del caso cuando cumpla una semana colgado en el blog. Intentaré contestar a las preguntas que se formulen en poco período de tiempo para que sea más dinámico. Esperamos que os guste y que os animéis a participar, ¡que engancha!

Acude a consulta una mujer de 58 años en cuyos antecedentes destaca una alergia a lidocaína e HTA ligera en tratamiento con buen control de cifras.

Presenta dolor mecánico en antepié y planta del pie izdo de carácter subagudo. No asocia antecedente traumático.

A la exploración se objetiva Hallux valgus y metatarsalgia con la presión. No hay signos inflamatorios ni otras deformidades.

¿Tenéis alguna duda o pregunta sobre la paciente?

¿Cuál sería tu actitud inicial? ¿Recomendaciones generales? ¿Iniciamos tratamiento? ¿Solicitamos pruebas complementarias?

Sandra Robles.



Día 28 de Marzo de 2014.

SIETE DÍAS MÁS TARDE.... EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Nuestra paciente acude de nuevo a consulta por lo infructuoso de las recomendaciones y para comentarnos que además de que el dolor es más intenso, el problema ha empeorado presentando sensación de adormecimiento del 2º dedo del pie. Mejora cuando se descalza y se masajea el pie, así mismo, por la noche tampoco le duele.

Volvemos a explorar y nos encontramos con que se mantiene el Hallux. Aparece dolor con la extensión del primer dedo y ejerciendo presión sobre las cabezas de todos los metas, así como con la dorsiflexión forzada de la articulación metatarsofalángica del primer dedo y con la presión en el interespacio plantar y dorsal entre el 2º y 3º dedos. Además, tiene un Lassegue + al hiperextender el primer dedo.

Ante empeoramiento de la clínica a pesar de tratamiento pautado, se solicita la Rx del pie que sigue...

PREGUNTAS:

- ¿Qué se ve en la radiografía?
- ¿Algún otro diagnóstico diferencial posible?
- ¿Qué hacemos ahora?

¡¡Gracias a todos por colaborar!!

Sandra Robles.

Día 31 de Marzo de 2014. RESOLUCIÓN DEL CASO. FINALMENTE...


En la Rx del pie se observaba su Hallux valgus, sin signos de fracturas ni otras patología. Lo destacable de la anamnesis era el signo del escaparate, ya que cuando para y se descalza y masajea mejora, o sea que presenta una claudicación a la marcha que supone una limitación de su actividad diaria. Pensando, como bien habéis apuntado, en un Neuroma de Morton se deriva a Traumatología con esa sospecha.

En Consulta se solicita la RM que mostramos a continuación:

En la RM quedaba demostrado el neuroma por lo que como medida inicial se plantean infiltraciones locales, como bien habíais dicho. Por el problema alérgico de la paciente se desestima esta posibilidad, ofreciendo la posibilidad de cirugía por la clínica invalidante que padecía. Así pues se realizó exéresis del Neuroma mediante raquianestesia.


A partir de este caso queríamos incidir en la importancia de la clínica y la exploración física y hacer una revisión de cómo abordar la metatarsalgia desde Atención Primaria. A continuación, proponemos un resumen del diferencial y un poquito más de información de lo que es el neuroma de Morton.

Ante un dolor en la zona media del pie habría que hacerse dos preguntas iniciales, primero que si ha sufrido un traumatismo y segundo si se objetivan signos de artrosis. Si en ambos casos la respuesta es negativa habrá que valorar la posibilidad de revisar los pies en un podoscopio, situación ideal, y la necesidad de realizar una radiografía del pie.

El diagnóstico diferencial habrá que hacerlo, por una parte con las deformidades estructurales del pie (pie cavo, plano, equino)y por otra parte con el esguince del antepie, el neuroma de Morton o las fracturas de estrés o enfermedad de Freiberg o segunda enfermedad de Köhler.

En términos prácticos, de las deformidades estructurales del pie la única que duele y puede pasar desaparcibida hasta la edad adulta es el pie cavo, ya que el pie plano suele detectarse en las revisiones pediátricas y no produce dolor en la edad adulta. En cuanto al pie equino suele estar en relación con alteraciones neurológicas siendo secundario a ellas o congénito, sin tener mucho papel en el diferencial de una metatarsalgia, ya en edad adulta.

Para las fracturas de estrés es necesario un esfuerzo físico previo al dolor. Se producen por una sobrecarga mecánica inhabitual o repetitiva, por ejemplo en situación de entrenamiento de corredores. También se puede dar ante una situación de sobrecarga que el pie no es capaz de sobrellevar.

La enfermedad de Freiberg es la ostonecrosis de la cabeza de un metatarso que causa una fractura incompleta de la misma. Es característico en deportistas y adolescentes. Más frecuente en mujeres con una relación 5:1 frente a los varones. La etiología no está clara, se proponen la causa vascular en personas con circulación periférica alterada, la traumática y la sistémica en aquellas personas con enfermedades autoinmunes. Las manifestaciones clínicas son las descritas en el caso que comentamos, siendo característica la claudicación de la marcha mejorando con el reposo. En etapas iniciales se observa una esclerosis en las radiografías. El tratamiento conservador (AINES, reposo, cincha metatarsal, ortesis de descarga, suelas gordas, e incluso infiltración…) es favorable en un porcentaje alto de pacientes. En osteonecrosis más avanzadas se observan osteolisis en radiografía, pudiendo llegar a la destrucción de la cabeza del metatarso. En estadíos tan avanzados el tratamiento habrá de ser quirúrgico.

En cuanto al neuroma de Morton que nos ocupa, consiste en el atrapamiento de algún nervio interdigital, normalmente el tercer nervio digital, entre las cabezas metatarsianas y la articulación metatarsofalángica. Predomina en el sexo femenino (de 6 a 18 veces más frecuente que en hombres), afectando a mujeres entre 40 y 60 años que, como característica común, utilizan zapatos de tacón alto. La causa de la enfermedad no está clara, aunque parece que que esa sea la zona del cuerpo que mayor peso aguanta en la bipedestación, además de factores locales de localización del nervio y movilidad de la articulación metatarsofalángica, junto con el hecho de que el uso de tacones disminuye la superficie de apoyo obligando a la hiperextensión de la articulación, haciendo que el ligamento transverso profundo (el que une a los metas) esté más tenso y de más movilidad a los espacios interdigitales con la irritación de los nervios que pasan por ellos, provocando una degeneración crónica del mismo. En un 75% de los casos se presenta entre el 3º y 4º dedo). La clínica que presenta el paciente es dolor plantar en la zona medial y distal del pie, con irradiación hacia la zona distal. Al apoyar se reproduce el dolor, lo que lleva a la claudicación y a alterar el patrón de marcha buscando aliviar ese dolor. Puede asociar parestesias en el espacio interdigital afectado, como ocurría en nuestro caso. La movilización de las articulaciones o la presión sobre las cabezas de los MTT produce un dolor muy intenso (signo de Mulder +). En muchas ocasiones es bilateral, aunque normalmente asimétrico en la aparición de la sintomatología. El diagnóstico más fiable lo da la EMG. La RM detecta neuromas mayores de 0.5 cm, siendo la mayoría más pequeños, con lo cual es una prueba poco sensible para la detección del neuroma.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con un síndrome del túnel tarsiano, una radiculopatía S1, fracturas de estrés, callos dolorosos (dedo en martillo, pie en garra), enfermedad de Freiberg, artritis reumatoide y tumor del MTT.

El tratamiento inicial es el reposo y las recomendaciones generales, sobre todo en torno al calzado, así como ortesis de descarga y analgésicos/AINES. También cabe la posibilidad de realizar infiltraciones locales. En los casos más evolucionados se puede proponer exéresis del neuroma mediante cirugía.