Domingo, 16:30h. Varón de 81 años que acude a Urgencias por dolor abdominal.
El paciente refiere dolor abdominal a nivel epigástrico, que describe "como una pesadez", de inicio tras la comida (cuenta haber comido más de la cuenta, ya que ha ido a celebrar el cumpleaños de un familiar a un buffet libre). No nauseas ni vómitos. No alteración del tránsito intestinal. Previamente asintomático.
Antecedentes personales: AcxFA, HTA, ICC, HBP, Artrosis generalizada.
Estado basal: Vive en residencia, vida limitada cama-sillón, hipoacusia bilateral, no deterioro cognictivo.
Tratamiento habitual: Sintrom, Varson (Nicergolina) 5: 1-0-1, Avidart (Dutasterida) 0'5: 1-0-0, Alfaprost (Terazosina) 5: 0-0-1, Dinisor Retard (Diltiazem) 120: 1-0-1, Seguril (Furosemida) 40: 1-0-0, Cozaar (Losartan) 50: 1-0-0, Aldactone (Espironolactona) 25: 2-0-0, Besitran (Sertralina) 50: 1-0-0, Paracetamol 650: 1-0-1.
EXPLORACION FISICA:
Constantes vitales: Tª 36.8ºC. TA 131/92 mmHg. FC 87ppm SatO2: 94%.
BEG, NH, NC, Conciente y orientado con lenguaje conservado. No hay evidencia de focalidad neurológica.
AC: Arrítmica, sin soplos ni roces pericárdicos.
AP: Murmullo vesicular disminuido de forma generalizada.
Abd: blando y depresible, globuloso, doloroso a nivel epigástrico, sin signos de irritación peritoneal y sin evidencia de visceromegalias ni masas.
MMII: edemas perimaleolares sin fóvea y con pulsos presentes y simétricos.
¿Cuál es vuestra sospecha diagnóstica? ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria?
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Se solicitó ECG y unas analíticas con hemograma, coagulación y bioquímica con PCR, marcadores cardíacos y amilasemia.
He aquí los resultados:
- ECG: FA con RV a 82 lpm. Eje -30º. QRS estrecho. No signos de isquemia aguda. No alteraciones en la repolarización.
- Hemograma: Leucocitos 8600 10·3/uL (Fórmula normal) Hb 12'3 gr/dL Plaquetas 216.000 10·3/uL.
- Coagulación: INR 2'3.
- Bioquímica: Destaca PCR Glucosa 148 mgr/dL Resto normal.
- Marcadores cardíacos y Amilasemia dentro de la normalidad.
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A las 17:45h nos comunica el personal de enfermería que nuestro paciente se encuentra en un Box de reconocimiento porque ha iniciado clínica con vómitos de contenido alimenticio (sin productos patológicos), y aumento del dolor epigástrico.
Reexploramos al paciente: Abdomen globuloso, poco depresible, dolor a la palpación en epigastrio con mala tolerancia a la exploración, percusión timpánica, RHA disminuidos.
Se reentrevista al paciente: Última deposición hace más 24 horas, heces de coloración y consistencia normal, sin restos de sangre y/o moco. Hábito intestinal normal: estreñido. Buena expulsión de gases.
¿Cuál es ahora vuestra sospecha diagnóstica? ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria más?
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Solicitamos una Rx abdomen serie oclusiva, y el radiólogo tras comprobar la imagen obtenida (que adjunto abajo) decide realizar al paciente una Ecografía abdominal.
RX abdomen supino simple: Dilatación gástrica aguda con escasa cantidad de gas intestinal en el resto del abdomen aunque se aprecia en algunas asas de delgado y de colon. Posible gastroparesia o estenosis hipertrófica de píloro de causa inflamatoria o neoplásica. No aprecio oclusión intestinal en el en el abdomen. Realizó a continuación ecografía abdominal.
Ecografía abdominopélvica: Se visualiza estómago con mucha cantidad de líquido y gas en su interior. Estómago de retención por posible estenosis hipertrófica de píloro no veo con claridad la causa de la estenosis pero es susceptible de colocar sonda nasogástrica. Hígado sin lesiones focales nodulares. Vesícula de tamaño normal con paredes engrosadas y pequeña colección perivesicular, pero sin signos de colecistitis. Las asas intestinales son de calibre y grosor normal, no presentan dilataciones ni espesores murales anormales.
Conclusión: Dilatación gástrica aguda con estómago de retención susceptible de sondaje nasogástrico por estenosis hipertrófica de píloro de causa poco clara. No se observan signos de obstrucción intestinal.
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Se realiza interconsulta a cirujano de guardia, y se le coloca sonda nasogástrica. Abajo os adjunto la imagen radiológica de control tras sondaje.
En primer lugar decir que el dolor es de muy pocas de evolución con un factor desencadenante como es la transgresión dietética. Indagaría más en la Hº Clínica ( localización del dolor, tipo de dolor, irradiación, sintomas acompañantes como náuseas y vómitos). Si tuviera alguno de estos síntomas solicitaría una analítica pidiendo en la bioquímica amilasa ya que el dolor se desencadena tras la comida. De todas formas falta mucha anamnesis en el caso para poder seguir hablando. Lo que si realizaría si el dolor es en epigastrio un ECG por si en ancianos diabéticos fuera un IAM que puede debutar con dolor epigástrico. Ya comentaréis.
ResponderEliminarUn saludo desde el desembarco de la Flota
Gracias por tu comentario Francisco. El dolor sólo lo localiza en epigastrio, sin irradiación. Lo describe como "una pesadez" que ha empezado por la mañana y que ha ido en aumento a lo largo del día y se ha intensificado tras la comida. Durante la anamnesis, no presenta ningún otro signo ni síntoma acompañante. El caso evidentemente tiene trampa... ;) pero quiero indagar en cuál sería vuestra actitud ante una clínica como ésta.
Eliminar¡Hola! Como de costumbre, preguntaré más que responderé. Me gustaría saber más cosas del paciente y del cuadro actual:
ResponderEliminar- la epigastralgia, ¿se irradia? ¿cómo empezó: paulatina o bruscamente? ¿cuál ha sido la evolución desde su inicio? ¿es constante o cólica? ¿la ha presentado con anterioridad?
- Parece que no los haya, pero insistiría en síntomas acompañantes como mareo, sudoración, escalofríos, palpitaciones, disnea…
- ¿Cuándo defecó por última vez? ¿cuál fue el aspecto de las heces? ¿y su hábito basal?
- ¿Ha sufrido algún traumatismo?
A la exploración física echo en falta tres cosas: auscultación y percusión abdominales y tacto rectal.
En cuanto a pruebas complementarias, lo primero que le pediría sería un electrocardiograma. Me gustaría disponer de alguno basal, así que lo buscaría en su historia clínica...
Si el EKG y el resto de la exploración fueran normales y dado que la que cuenta David es bastante anodina (sólo epigastralgia en la exploración abdominal) y no hay náuseas, le daría un analgésico vía oral y esperaría evolución, prestando especial atención a las constantes hemodinámicas (FC de 87 lpm).
Nada más por ahora, un saludo a todos y en especial al compañero del Desembarco de la Flota: bienvenido y gracias por participar!
Te respondo Ana (y gracias por participar):
Eliminar- La epigastralgia empezó por la mañana, se fue intensificando hasta hacerse más intensa después de comer. No se irradia. Ha presentado dolores similares, que siempre ha achacado a "gases".
- Ningún tipo de sintomatología acompañante, al menos durante la anamnesis.
- La tercera es una muy buena pregunta, que yo no tuve en cuenta al principio mientras lo estuve entrevistando, y tras una cosa que sucedió y que contaré más adelante, cambió mi sospecha diagnóstica (y por lo que añadiré más datos a la exploración).
- No ha sufrido ningún traumatismo.
Me gusta la actitud que has decidido tomar porque esa misma fue la que yo tomé: solicité un ECG y hemograma, coagulación y bioquímica de urgencias con PCR, marcadores cardíacos y amilasemia.
Seguro que hay trampa, porque ante esta clínica, la anamnesis y los antecedentes, las aportaciones que habeis hecho yo las comparto. Y no parece que clínicamente se pueda sospechar algo más grave.
ResponderEliminarNo obstante, algo a considerar siempre en paciente con pluripatología, polimedicado son los efectos adversos e interacciones de la medicación. Está anticoagulado con sintrom, la sertralina interacciona de forma importante, Aldactone+ ARAII+Seguril también requeriría monitorización cuando menos. Antag. del calcio y varson.... Una analítica con iones, INR estaría bien.
Aunque en estos casos puede ocurrir después de una copiosa comida al salir de fiesta después de estar en una institución cerrada, desde que se haya tragado algo, hasta un diente a algo más grave.
Gracias por tu comentario Gloria. Efectivamente, habría que sospechar algo leve y sin importancia. A mí me pilló de R1, así que como todo residente primerizo, pedí unas analíticas básicas y un ECG.
EliminarPues como es un abuelito y vive en residencia, y si que cuenta el antecedente de transgresión dietética, articularia y percutiría el abdomen, para ver los RHA, preguntaría sobre ritmo intestinal así como los eructos, antecedentes qx ,alguna cicatriz abdominal. Además también le haría una BQ básica y un ECG por sus antecedentes.
ResponderEliminarGracias Dora por tu aportación. Arriba puedes ver los resultados de las analíticas que solicité.
EliminarYo estoy con Ana. Hay que indagar más en la exploración abdominal. El ver si le ocurre siempre que come nos podría hace sospechar en ulcera duodenal pero me parece muy importante en este paciente el ecg.
ResponderEliminarPosiblemente el caso se quede en nada por lo que habría que ver evolución y analítica. Ya nos vas diciendo David. Por cierto estáis invitaos a comentar en los casos del desembarco de la flota que se cuelgan todas las semanas. Un abrazo a todos.
Datos actualizados Francisco.
EliminarHola a todos!
ResponderEliminarDe momento nada mas que añadir;
A la espera del ECG, amilasemia y ver como responde a la analgesia.
Que nos diga también cuando fue la última vez que defecó..
Cambiando el rumbo...
Me encantaría saber una vez tengamos la anamnesis y exploración completas; cúal sería vuestra actitud en su domicilio?
Gracias Sara por acudir a este Blog a participar. Espero que se convierta en algo habitual. Arriba más datos.
EliminarEn vista de que todas las pruebas son prácticamente normales y, dado que la última vez que defecó fue hace 24 horas, le pediría una Rx abdomen para descartar patología gástrica o intestinal.
ResponderEliminarExacto Carla! Mi sospecha cuando empezó con vómitos incoercibles y tras los datos aportados con la nueva anamnesis y nueva exploración fue que pudiese presentar una obstrucción intestinal o pseudo-obstrucción intestinal (ileo paralítico) ya que la clínica era compatible, por lo que solicité una Rx abdomen serie oclusiva para poder comprobar si el paciente presentaba niveles hidroaéreos.
EliminarLa DGA es una situación infrecuente relacionada con diversas causas: acúmulo de contenido de aire gástrico, ingesta alimenticia abundante, espasmo del píloro por úlcera péptica, pancreatitis aguda, hemorragia digestiva, traumatismo, compresión gástrica durante el embarazo e ingestión abundante de bicarbonato sódico.
ResponderEliminarLa información obtenida mediante anamnesis y la clínica de nuestro paciente es típica en este tipo de cuadros (imposibilidad para el vómito tras un episodio de atracón alimenticio con distensión abdominal y dolor) por lo que su presencia debe provocar un alto índice de sospecha. Resulta esencial el reconocimiento precoz ante la elevada mortalidad descrita en caso de retrasarse el tratamiento (hasta un 80%) o aparecer complicaciones de gravedad como la rotura.
En la exploración física es estrictamente necesaria la evaluación de las constantes hemodinámicas por la frecuente asociación con taquicardia y disminución de la tensión arterial y la posibilidad de desarrollo de un verdadero shock. Esta situación de compromiso hemodinámico parece estar en relación tanto con la compresión mecánica del estómago dilatado sobre la vena cava inferior, generando insuficiencia cardiaca por baja precarga cardiaca, como con la existencia de un reflejo vagal que induce bradicardia, aumento del PR e incluso bloqueo cardiaco completo provocando la muerte súbita del paciente. En este punto parece útil determinar la existencia de ruidos hidroaéreos por peristaltismo intestinal pues su ausencia parece estar en relación con un mayor riesgo de rotura.
Se debe solicitar bioquímica sanguínea y gasometría arterial o venosa ya que en relación a la secreción y retención de jugos gástricos en el interior de la cámara gástrica se han observado alteraciones hidroelectrolíticas, que podrían contribuir al desarrollo de shock como anteriormente se ha descrito, junto con acidosis metabólica.
El diagnóstico de imagen se fundamenta en la radiografía de abdomen permitiendo esta una valoración aproximada de la dilatación gástrica. En aquellos casos en los que no existan antecedentes de pérdida de peso, enlentecimiento del vaciado gástrico, atracones alimenticios o fenómenos obstructivos conocidos puede ser necesaria la realización de una tomografía computarizada abdominal con el objeto de descartar anomalías anatómicas o procesos intercurrentes desencadenantes de DGA.
El tratamiento se fundamenta en la utilización de fluidoterapia, en función de la situación hemodinámica, y descompresión gástrica mediante una sonda nasogástrica. A pesar de que la respuesta suele ser satisfactoria puede producirse la complicación más temida, rotura gástrica por necrosis y perforación de la pared del estómago, lo que supone una situación de urgencia (mortalidad del 50–73%) y hace obligatoria una intervención quirúrgica que puede requerir gastrectomía total si no es posible adoptar una actitud conservadora. Si bien se han descrito otras complicaciones, como isquemia intestinal por un síndrome de la arteria mesentérica superior o un aneurisma cerebral bacteriano, es importante destacar que la mortalidad en episodios de DGA sin necrosis o ruptura de la pared gástrica puede alcanzar el 15,4% por lo que es obligatorio tanto el tratamiento descompresivo como una vigilancia estricta de estos pacientes.
David, es un caso muy interesante y la imagen radiológica muy bonita. Y, al parecer el final fue satisfactorio también para el paciente, según se sobserva en Rx de control. No es una patología que veamos con frecuencia a esa edad, pero seguro que desde tu aportación será algo a considerar y en lo que pensaremos ante una clínica similar a la que presentaba tu paciente.
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ResponderEliminarBueno David un buen caso clínico y además has estado muy interactivo con los compañeros que desde otros Blogs nos han seguido.
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