Tutora Dra Amparo Haya.
Hola a todos!!! Os propongo un nuevo caso clínico esta semana.
Chico de 36 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos que acude a consulta porque este último mes se encuentra un poco cansado y además en el reconocimiento de la MUTUA le dijeron que acudiera a su MAP porque el ECG que le hicieron en el control de la Empresa era un poco "anómalo".
El paciente presenta una exploración física normal, Sat 99%, AC: normal sin soplos ni roces y AP: normal. Nos disponemos a realizarle un ECG y es éste:
¿ Que os parece la sintomatología del paciente ? ¿ Que descripcón harías del ECG ? ¿ Qué actitud trendías con el paciente, solicitaríais más pruebas ?
Leti:
ResponderEliminarInteresante caso!!
A ver en cuanto al ECG...me parece una bradicardia sinusal a 30lpm?? Me llama la atención el patrón electrocardiográfico en V1-V2, que bien podría corresponder a un Síndrome de Brugada, sin embargo, la clínica no encajaría, ya que este suele cursar con sincope, arritmias ventriculares o muerte súbita, y no con una bradicardia sinusal.
En cuanto a la clínica, haría hincapié en los antecedentes familiares (casos de muerte súbita, arritmias...), y ampliaría la anamnesis: desde cuando se ha empezado a encontrar así, ha asociado alguna otra sintomatología (dolor torácico, mareo...), consumo de fármacos, tóxicos...
Solicitaría una analítica completa para valorar posibles trastornos iónicos y unos tóxicos en orina. No especifica si el paciente está tomando o no algún tratamiento, pero una intoxicación por fármacos, por ejemplo, por antidepresivos triciclicos podría cursar con estas alteraciones electrocardiográficas.
Me plantearía la posibilidad de solicitar además un estudio electrofisiológico, en función de los resultados de las pruebas anteriores.
Sólo se encuentra un poco cansado? No ha tenido ninguna otra sintomatología?
ResponderEliminarYo en el ECG, además de lo que describe Leti, veo un PR justo en los límites (0'20, y en algunas derivaciones se intuye incluso un poco mayor a 0'20) por lo que nos podríamos plantear un Bloqueo Auriculo Ventricular de primer grado, una hiperpotasemia, o tratamiento con fármacos digitálicos.
Que medicación toma? La analítica es normal?
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarYo le preguntaría cuanto ejercicio hace y si toma laguna medicación
ResponderEliminar...alguna...
EliminarNada que añadir a la descripción del ecg, veo la bradicardia sinusal y me gustaría saber si efectivamente hace mucho deporte y si ha tomado alguna cosa, fármacos y productos de herboristería y también tóxicos. Otra cosa que le preguntaría es si ha hecho algún viaje reciente fuera de Europa.
ResponderEliminarInicialmente le pediría una analítica completa que incluya hormonas tiroideas.
Buenas, muy acertado todo lo anterior, mi impresión es de que se trata de una taquicardia sinusal como hallazgo casual en paciente joven sin estudios previos. Muy importante saber el grado de ejercicio físico del paciente, y una monitorización de las cifras de PA y holter ECG en todo caso.
ResponderEliminarAdemás de realizar analítica pertinente para descartar otro problema asociado. Los tóxicos o medicación si toma también. Poco más que añadir a una bradicardia sinusal a 38 lpm.... jejeje Me tiro a la piscina. Ah Otra posibilidad es la enfermedad del seno pero no es nada frecuente en pacientes menores de 50 años... Saludos ya contáis cosas.
Rectifico BRADICARDIA SINUSAL..
EliminarTenemos analíticas ya?
ResponderEliminarBuenas chicos!!! Habéis estado muy acertados. En cuanto a los antecedentes del paciente concretar que el chico no toma ninguna medicación ni drogas, lleva una vida bastante sana y sale a correr... perdón!!!, hace "running" alguna vez.
EliminarEn cuanto a la descripción del ECG tenemos una bradicardia sinusal a 48lpm y un patrón Tipo 2 de Brugada, con un ST en "silla de montar", elevación del punto J con elevación del ST de por lo menos 1 mm.
Esó sí, este tipo de patrones puede verse en sujetos sanos y el paciente no presenta la clínica típica de este tipo de síndromes ya que no nos cuenta ni síncopes, ni mareos, ni episódios de múerte súbita recuperada.
No obstante el paciente es remitido de forma PREFERENTE a Cardiología y se completa estudio.
Yo le preguntaría desde cuando se nota cansado y sí lo atribuye a algo, si esta tomando algún fármaco bien sea vía oral u oftalmológica,si hace deporte con qué frecuencia e intensidad y desde cuando,si en alguna ocasión le habían hecho con anterioridad algún ECG,si tiene antecedentes familiares de alguna patológia cardiáca,sí ha realizado algún viaje al extranjero.
ResponderEliminarDe momento le solicitaría una analítica con íones y hormona tiroídea y tambien una Rx torax.
RESOLUCIÓN DEL CASO:
ResponderEliminarHola chicos!! Os acabo de comentar el caso.
El paciente fue remitido a Cardiología y se le acabó de completar el estudio.
Se le realizó analítica donde sólo se apreció el colesterol algo elevado, resto normal, Rx Torax normal y se prufundizó sobre Antecedentes Familiares y no había casos de muérte súbita o hístoria de síncope en familiares.
El estudió continuó por Cardiología: se le realizó ECOCARDIO dónde no presentó patología estructural y aprecian un ECG a ritmo sinusal con un patrón de repolarización de Brugada tipo I en V2.
Dados estos hallazgos continuan el estudio con un Estudio Electrofisiológico y la realización del Test de Provocación con Flecainida.
EEF: NEGATIVO, no se arritmias significativas con la estimulación ventricular programada.
TEST DE PROVOCACIÓN CON FLECAINIDA: POSITIVO, la perfusión de flecainida induce la aparición del patrón de Brugada tipo I en V1-V2.
El SINDROME DE BRUGADA es una patología que se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico en precordiales derechas y una predisposición a arritmias ventriculares y muerte súbita. Está asociado a patología en los canales iónicos de transmisión del corazón y no suelen asociar cardiopatía estructural concomitante.
Se describen 3 patrones ECG distintos:
Aunque los 3 patrones pueden observarse en el S. Brugada, incluso en un mismo paciente en momentos diferentes, sólo el tipo I se considera diagnóstico.
Este síndrome presenta un patrón de herencia autosómico dominante, aunque una proporción importante de pacientes se presenta de forma esporádica. Está relacionado con mutaciones en diversos genes, la mayoría relacionados con el que codifica para el canal de sodio cardiaco, cuyo efecto es la reducción de las corrientes transmembrana de sodio. Esto provoca alteraciones en las corrientes iónicas del corazón y son responsables de la clínica característica de esta patología, la FV y la muerte súbita.
Los pacientes con S. Brugada permanecen ensu mayoría asintomáticos. Un 17-42% presenta síncopes o múerte súbita como causa de arritmias. La edad de presentación de los síntomas es sobre la 4ª década de la vida y es más frecuentes en varones. Las arritmias aparecen típicamente en situaciones de predominio vagal, esto es en reposo o durante el descanso nocturno.
Pars el DIAGNÓSTICO y dado que el patrón de ECG es variable en el tiempo e incluso puede ser transitoriamente normal se realiza:
- Estudio Electrofisiológico con estimulación ventricular
- Test de Provocación Farmacológica (flecainida/ajmalina)
Y el único TRATAMIENTO eficaz es la implantación de un DAI
En nuestro CASO tenemos un paciente con un patrón característico de Brugada pero sin sintomatología acompañante, ya que su clínica de cansancio no está relacionada con esta patología.
Tras completarse estudio y dado que no presentaba clínica relacionada y el EEF fue negativo no se indicó tratamiento siendo subsidario de seguimiento clínico para valorar tratamiento en caso de presentar clínica relacionada. Presentando mejoría de su cansancio posteriormente
Muy bien Raúl aprovechando el 25 aniversario de este Síndrome os dejo el siguiente enlace donde la Sociedad Española de Cardiología rinde un homanaje a uno de los avances más importantes en el campo de la genética, la electrofisiología y las arrítmias.
ResponderEliminarhttp://www.vademecum.es/noticia-140402-se+cumplen+25+a%C3%B1os+de+un+gran+descubrimiento:+el+s%C3%ADndrome+brugada_7995
Muchas gracias por la solución. La verdad que no me esperaba exactamente este diágnóstico. Siempre se aprende. Muchas gracias de nuevo y felicitaros. Seguiré participando con los casos clínicos que presentéis.
ResponderEliminarMuchas gracias por la solución. Seguiré comentando dentro de lo que me tiempo me permita todos los casos clínicos interesantes que colgáis. Un abrazo.
ResponderEliminarPor cierto podríamos hacer una sesión conjunta sobre vuestras posturas en prevención primaria en tratamiento con atorvastatina en vuestro Centro de Salud ya que es un tema muy controvertido. Sería interesante si os parece.