Ancianos frágiles y atención domiciliaria

Compartimos unas entradas de No Gracias sobre el libro de John Sloan"A better pill" que tiene que ver con la atención a la fragilidad, desde una perspectiva muy sensible, reflexiva y lúcida y la importancia y pertinencia de potenciar la visita domiciliaria.

De cómo la biomedicina está fallando a los ancianos.

Por John Sloan

http://www.nogracias.eu/2017/04/06/de-como-la-biomedicina-esta-fallando-a-los-ancianos-por-john-sloan/

John Sloan es un médico de familia canadiense, experto en ancianos frágiles y que solo hace visitas a domicilio, que en 2009 escribió un libro importante: “A bitter pill: How the medical system is failing the elderly”.

https://sunshiners.ca/who-am-i/

Edita un blog llamado “Sunshiners: Frail Old People Living At Home”.

Define sunshiner (“el que ve la luz”) como aquel anciano frágil que tiene alguna de estas características:

1- Está cerca del final de la vida.
2- Todos los días necesita ayuda para llevar a cabo alguna actividad básica de la vida diaria
3- No quiere ser una carga
4- Tiene problemas para moverse, problemas con la memoria, o ambos.
5- Le preocupa más la calidad que la cantidad de vida
6- Toma demasiados medicamentos.
7- Desea evitar el hospital.

En el primer capítulo de su libro “The fragile elderly” intenta definir de qué trata este concepto, huyendo de los academicismos: persona mayor, normalmente por encima de los 80 años, que ha comenzado a perder funcionalidad, autonomía o capacidad de autogobernarse, por problemas físicos, mentales o ambos.

Es en este momento cuando las prioridades comienzan a cambiar:

“Olvida las visitas al cardiólogo cada 3 meses para comprobar que la medicación preventiva prescrita está funcionando. Pasa de las citas con el reumatólogo para comprobar que la densidad óseas está bien. Evita las consultas con el atareado médico de familia que acaban con dos medicamentos nuevos, tres interconsultas a especialistas o más analíticas y pruebas. La buena noticia es que un anciano frágil por fin tiene tiempo para si mismo”

Sloan muestra a continuación por qué la medicina y la atención sanitaria convencional dejan de ser útiles a los ancianos frágiles enumerando unos “principios para atender la fragilidad” (la expresión es nuestra):

1- Los ancianos frágiles tienen múltiples enfermedades que no pueden manejarse una a una

2- Los ancianos frágiles tienen dificultades para moverse con agilidad o pensar con claridad, lo que pone muy difícil atender adecuadamente las demandas de un sistema sanitario atomizado en especialidades, de difícil acceso físico y mal adaptado a personas con problemas de memoria o concentración.

3- La funcionalidad se convierte en el principal problema y prioridad de los ancianos frágiles en el día a día. Nada tiene tanta importancia como poder hacer actividades esenciales: mantener la ingesta, la limpieza personal o del hogar, aprovisionarse de comestibles, ser autónomo para la micción o la defecación, etc. Para todo ello, en mayor o menor medida, necesitará ayuda.

Una necesidad básica no cubierta es la puerta de entrada a problemas más graves, que llegarán antes o después.

“La atención sanitaria se queda en un lejano segundo puesto como herramienta para ayudar a mantener las necesidades diarias”

Priorizar la función significa que cualquier intervención sanitaria que pueda contribuir a limitarla debe retirarse o evitarse. Por ejemplo, todas aquellas relacionadas con la prevención, desde fármacos a pruebas. Para Sloan no se pueden correr riegos:

“Cualquier tratamiento farmacológico o prueba diagnóstica que pueda empeorar la función por efectos secundarios u otros problemas asociados debe ser “tirada a la basura”. La función es siempre lo primero”

4- Cualquier crisis es siempre de funcionalidad. Muchos problemas médicos de los ancianos frágiles son menores desde un punto de vista fisiopatológico (una infección respiratoria, una diarrea, una infección de orina, una caída..) pero se convierten en graves porque afectan a la funcionalidad. La respuesta del sistema de salud suele ser ir enfocada a la solución del problema médico, olvidando priorizar la funcionalidad.

“Casi ninguno de los problemas médicos de los enfermos frágiles necesitan los recursos de la medicina científica y altamente especializada (“medical rocket science”). Cada uno de ellos puede empeorar la dependencia funcional, esa persona necesita un apoyo rápido e integral a su función y, normalmente, una buena atención de un médico de familia en su domicilio”

Una crisis de función no necesita un ingreso hospitalario (que muchas veces solo empeora la funcionalidad) sino apoyo a las actividades básicas y una atención médica que debe ser efectiva pero, con frecuencia, nada compleja.

Justo lo contrario de lo que hace el sistema sanitario hoy con los ancianos que se enfrenta a estas “crisis de función” con herramientas médicas destinadas a enfermedades graves.

5- El confort es la segunda prioridad tras la función. Sloan define confort como “ausencia de miseria física, psicológica o social”:

“Una de las cosas que más me molestan es ver como en los hospitales se sacrifica el confort por las prioridades médicas… Se nos ha enseñado que en nombre de la salud hemos de sacrificar el decoro. No estoy de acuerdo”

6- Los enfermos frágiles son todos distintos. No solo distintos entre si, sino muy diferentes a los enfermos más jóvenes.

“Por eso, la medicina científica no nos sirve”, dice Sloan.  

Decidir qué medicamento será útil con un anciano frágil no es una cuestión que resuelvan las Guías de Práctica Clínica o los protocolos.

En general el criterio que propone Sloan tiene que ver con la respuesta que hagamos a una única pregunta:

“¿mejorará este fármaco la funcionalidad o el confort?”

Normalmente, explica Sloan, estos pacientes necesitan muy poca medicación

7- La respuesta a la medicación es impredecible. No tenemos ni idea de cómo va a responder un paciente anciano frágil a un medicamento:

“Cualquier médico que piense que la incertidumbre en relación con la eficacia de los medicamentos prescritos a estos pacientes puede ser resuelta mediante la adherencia a las GPC, está soñando” 

Cualquier intento de tratar “según protocolo” es estúpido, dice Sloan. Hay que ser muy prudentes con los medicamentos, sobre todo con los fármacos con un objetivo preventivo. Y la única manera de monitorizar el efecto de los fármacos en enfermos con dificultades para desplazarse y problemas de memoria es en el domicilio

“La heterogeneidad produce más incertidumbre”

8- Las enfermedades nunca dan la cara como nos han enseñado a los profesionales sanitarios. Cuanta más fragilidad, más presentaciones atípicas de las enfermedades. El síntoma común más frecuente es la pérdida de función.

9- Todos los ancianos frágiles son enfermos terminales, es decir, les queda poco tiempo de vida. Y ninguna de estar personas va a mejorar sino que va a empeorar de manera irremediable mientras se acerca el final. Cada crisis impactará en su función y las soluciones que se busquen para solventar los problemas médicos  que las provocan (muchas veces menores) pueden empeorarla aun más. 

Para Sloan es muy importante que los profesionales sean tan conscientes de esto como lo son en el caso de enfermos con cáncer: 

“Ten en cuanta que todos morimos. Nadie sabe cuándo pero los ancianos frágiles lo harán muy pronto.. Y la mayoría de ellos, lo saben”

Y concluye Sloan el capítulo:

“He intentado explicar que debemos utilizar con mucho cuidado los medicamentos, priorizar siempre la funcionalidad y el confort, y enfrentarnos a las crisis de manera muy individualizada y creativa, normalmente con una medicina no compleja y, a poder ser, en el domicilio”

¿Por qué no lo hacemos?