Compartimos unas entradas de No Gracias sobre el libro de John Sloan"A better pill" que tiene que ver con la atención a la fragilidad, desde una perspectiva muy sensible, reflexiva y lúcida y la importancia y pertinencia de potenciar la visita domiciliaria.
De
cómo la biomedicina está fallando a los ancianos.
Por
John Sloan
John Sloan es un médico de familia canadiense,
experto en ancianos frágiles y que solo hace visitas a domicilio,
que en 2009 escribió un libro importante: “A bitter pill: How the
medical system is failing the elderly”.
https://sunshiners.ca/who-am-i/
Edita un blog
llamado “Sunshiners:
Frail Old People Living At Home”.
Define sunshiner (“el que ve la luz”) como
aquel anciano frágil que tiene alguna de estas características:
1- Está cerca del final de
la vida.
2-
Todos los días necesita ayuda para llevar a cabo alguna actividad
básica de la vida diaria
3- No quiere ser una carga
4- Tiene
problemas para moverse, problemas con la memoria, o ambos.
5- Le
preocupa más la calidad que la cantidad de vida
6- Toma
demasiados medicamentos.
7- Desea evitar el hospital.
En el primer capítulo de su
libro “The
fragile elderly”
intenta definir de qué trata este concepto, huyendo de los
academicismos: persona mayor, normalmente por encima de los 80 años,
que ha comenzado a perder funcionalidad, autonomía o capacidad de
autogobernarse, por problemas físicos, mentales o ambos.
Es en este momento cuando las prioridades
comienzan a cambiar:
“Olvida las visitas al cardiólogo cada 3
meses para comprobar que la medicación preventiva prescrita
está funcionando. Pasa de las citas con el reumatólogo para
comprobar que la densidad óseas está bien. Evita las consultas con
el atareado médico de familia que acaban con dos medicamentos
nuevos, tres interconsultas a especialistas o más analíticas y
pruebas. La buena noticia es que un anciano frágil por fin tiene
tiempo para si mismo”
Sloan muestra a continuación por qué la
medicina y la atención sanitaria convencional dejan de ser útiles a
los ancianos frágiles enumerando unos “principios para atender la
fragilidad” (la expresión es nuestra):
1- Los ancianos frágiles
tienen múltiples
enfermedades que
no pueden manejarse una a una
2- Los ancianos frágiles
tienen dificultades
para moverse con agilidad o pensar con claridad,
lo que pone muy difícil atender adecuadamente las demandas de un
sistema sanitario atomizado en especialidades, de difícil acceso
físico y mal adaptado a personas con problemas de memoria o
concentración.
3- La funcionalidad
se convierte en el principal problema y prioridad de
los ancianos frágiles en el día a día. Nada tiene tanta
importancia como poder hacer actividades esenciales: mantener la
ingesta, la limpieza personal o del hogar, aprovisionarse de
comestibles, ser autónomo para la micción o la defecación, etc.
Para todo ello, en mayor o menor medida, necesitará ayuda.
Una necesidad básica no cubierta es la puerta
de entrada a problemas más graves, que llegarán antes o después.
“La atención sanitaria se queda en un
lejano segundo puesto como herramienta para ayudar a mantener
las necesidades diarias”
Priorizar la función significa que
cualquier intervención sanitaria que pueda contribuir a limitarla
debe retirarse o evitarse. Por ejemplo, todas aquellas relacionadas
con la prevención, desde fármacos a pruebas. Para Sloan no se
pueden correr riegos:
“Cualquier tratamiento farmacológico o
prueba diagnóstica que pueda empeorar la función por efectos
secundarios u otros problemas asociados debe ser “tirada a la
basura”. La función es siempre lo primero”
4- Cualquier
crisis es siempre de funcionalidad. Muchos
problemas médicos de los ancianos frágiles son menores desde un
punto de vista fisiopatológico (una infección respiratoria, una
diarrea, una infección de orina, una caída..) pero se convierten en
graves porque afectan a la funcionalidad. La respuesta del sistema
de salud suele ser ir enfocada a la solución del problema
médico, olvidando priorizar la funcionalidad.
“Casi ninguno de los problemas médicos de
los enfermos frágiles necesitan los recursos de la medicina
científica y altamente especializada (“medical rocket science”).
Cada uno de ellos puede empeorar la dependencia funcional, esa
persona necesita un apoyo rápido e integral a su función y,
normalmente, una buena atención de un médico de familia en su
domicilio”
Justo lo
contrario de lo que hace el sistema sanitario hoy con los ancianos
que se enfrenta a estas “crisis de función” con herramientas
médicas destinadas a enfermedades graves.
5-
El confort es la segunda prioridad tras la función. Sloan
define confort como “ausencia de miseria física, psicológica o
social”:
“Una
de las cosas que más me molestan es ver como en los hospitales se
sacrifica el confort por las prioridades médicas… Se nos ha
enseñado que en nombre de la salud hemos de sacrificar el decoro. No
estoy de acuerdo”
6-
Los enfermos frágiles son todos distintos. No
solo distintos entre si, sino muy diferentes a los enfermos más
jóvenes.
“Por eso, la
medicina científica no nos sirve”, dice Sloan.
Decidir qué
medicamento será útil con un anciano frágil no es una cuestión
que resuelvan las Guías de Práctica Clínica o los protocolos.
En general el
criterio que propone Sloan tiene que ver con la respuesta que hagamos
a una única pregunta:
“¿mejorará
este fármaco la funcionalidad o el confort?”
Normalmente,
explica Sloan, estos pacientes necesitan muy poca medicación
7-
La respuesta a la medicación es impredecible. No
tenemos ni idea de cómo va a responder un paciente anciano frágil a
un medicamento:
“Cualquier
médico que piense que la incertidumbre en relación con la eficacia
de los medicamentos prescritos a estos pacientes puede ser
resuelta mediante la adherencia a las GPC, está soñando”
Cualquier
intento de tratar “según protocolo” es estúpido, dice Sloan.
Hay que ser muy prudentes con los medicamentos, sobre todo con los
fármacos con un objetivo preventivo. Y la única manera de
monitorizar el efecto de los fármacos en enfermos con dificultades
para desplazarse y problemas de memoria es en el domicilio
“La
heterogeneidad produce más incertidumbre”
8-
Las enfermedades nunca dan la cara como nos han enseñado a los
profesionales sanitarios. Cuanta
más fragilidad, más presentaciones atípicas de las enfermedades.
El síntoma común más frecuente es la pérdida de función.
9-
Todos los ancianos frágiles son enfermos terminales,
es decir, les queda poco tiempo de vida. Y ninguna de estar personas
va a mejorar sino que va a empeorar de manera irremediable mientras
se acerca el final. Cada crisis impactará en su función y las
soluciones que se busquen para solventar los problemas médicos que
las provocan (muchas veces menores) pueden empeorarla aun más.
Para Sloan es
muy importante que los profesionales sean tan conscientes de esto
como lo son en el caso de enfermos con cáncer:
“Ten
en cuanta que todos morimos. Nadie sabe cuándo pero los ancianos
frágiles lo harán muy pronto.. Y la mayoría de ellos, lo saben”
Y concluye
Sloan el capítulo:
“He
intentado explicar que debemos utilizar con mucho cuidado los
medicamentos, priorizar siempre la funcionalidad y el confort, y
enfrentarnos a las crisis de manera muy individualizada y creativa,
normalmente con una medicina no compleja y, a poder ser, en el
domicilio”
¿Por qué no lo hacemos?
