Caso presentado por Dr. David Vila Martí R2 MFyC. Tutora Dra.Amparo Haya
Domingo, 16:30h. Varón de 81 años que acude a Urgencias por dolor abdominal.
El paciente refiere dolor abdominal a nivel epigástrico, que describe "como una pesadez", de inicio tras la comida (cuenta haber comido más de la cuenta, ya que ha ido a celebrar el cumpleaños de un familiar a un buffet libre). No nauseas ni vómitos. No alteración del tránsito intestinal. Previamente asintomático.
Antecedentes personales: AcxFA, HTA, ICC, HBP, Artrosis generalizada.
Estado basal: Vive en residencia, vida limitada cama-sillón, hipoacusia bilateral, no deterioro cognictivo.
Tratamiento habitual: Sintrom, Varson (Nicergolina) 5: 1-0-1, Avidart (Dutasterida) 0'5: 1-0-0, Alfaprost (Terazosina) 5: 0-0-1, Dinisor Retard (Diltiazem) 120: 1-0-1, Seguril (Furosemida) 40: 1-0-0, Cozaar (Losartan) 50: 1-0-0, Aldactone (Espironolactona) 25: 2-0-0, Besitran (Sertralina) 50: 1-0-0, Paracetamol 650: 1-0-1.
EXPLORACION FISICA:
Constantes vitales: Tª 36.8ºC. TA 131/92 mmHg. FC 87ppm SatO2: 94%.
BEG, NH, NC, Conciente y orientado con lenguaje conservado. No hay evidencia de focalidad neurológica.
AC: Arrítmica, sin soplos ni roces pericárdicos.
AP: Murmullo vesicular disminuido de forma generalizada.
Abd: blando y depresible, globuloso, doloroso a nivel epigástrico, sin signos de irritación peritoneal y sin evidencia de visceromegalias ni masas.
MMII: edemas perimaleolares sin fóvea y con pulsos presentes y simétricos.
¿Cuál es vuestra sospecha diagnóstica? ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria?
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Se solicitó ECG y unas analíticas con hemograma, coagulación y bioquímica con PCR, marcadores cardíacos y amilasemia.
He aquí los resultados:
- ECG: FA con RV a 82 lpm. Eje -30º. QRS estrecho. No signos de isquemia aguda. No alteraciones en la repolarización.
- Hemograma: Leucocitos 8600 10·3/uL (Fórmula normal) Hb 12'3 gr/dL Plaquetas 216.000 10·3/uL.
- Coagulación: INR 2'3.
- Bioquímica: Destaca PCR Glucosa 148 mgr/dL Resto normal.
- Marcadores cardíacos y Amilasemia dentro de la normalidad.
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A las 17:45h nos comunica el personal de enfermería que nuestro paciente se encuentra en un Box de reconocimiento porque ha iniciado clínica con vómitos de contenido alimenticio (sin productos patológicos), y aumento del dolor epigástrico.
Reexploramos al paciente: Abdomen globuloso, poco depresible, dolor a la palpación en epigastrio con mala tolerancia a la exploración, percusión timpánica, RHA disminuidos.
Se reentrevista al paciente: Última deposición hace más 24 horas, heces de coloración y consistencia normal, sin restos de sangre y/o moco. Hábito intestinal normal: estreñido. Buena expulsión de gases.
¿Cuál es ahora vuestra sospecha diagnóstica? ¿Solicitaríais alguna prueba complementaria más?
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Solicitamos una Rx abdomen serie oclusiva, y el radiólogo tras comprobar la imagen obtenida (que adjunto abajo) decide realizar al paciente una Ecografía abdominal.
RX abdomen supino simple: Dilatación gástrica aguda con escasa cantidad de gas intestinal en el resto del abdomen aunque se aprecia en algunas asas de delgado y de colon. Posible gastroparesia o estenosis hipertrófica de píloro de causa inflamatoria o neoplásica. No aprecio oclusión intestinal en el en el abdomen. Realizó a continuación ecografía abdominal.
Ecografía abdominopélvica: Se visualiza estómago con mucha cantidad de líquido y gas en su interior. Estómago de retención por posible estenosis hipertrófica de píloro no veo con claridad la causa de la estenosis pero es susceptible de colocar sonda nasogástrica. Hígado sin lesiones focales nodulares. Vesícula de tamaño normal con paredes engrosadas y pequeña colección perivesicular, pero sin signos de colecistitis. Las asas intestinales son de calibre y grosor normal, no presentan dilataciones ni espesores murales anormales.
Conclusión: Dilatación gástrica aguda con estómago de retención susceptible de sondaje nasogástrico por estenosis hipertrófica de píloro de causa poco clara. No se observan signos de obstrucción intestinal.
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Se realiza interconsulta a cirujano de guardia, y se le coloca sonda nasogástrica. Abajo os adjunto la imagen radiológica de control tras sondaje.