lunes, 31 de marzo de 2014

Riesgos de comprar medicamentos y suplementos alimentarios por internet

Recomendamos la lectura de entrada publicada en el blog del Grup de Medicament sobre "medicamentos  y los llamados suplementos nutricionales en internet", puesto que con cierta frecuencia vemos en consulta prácticas , sobre todo entre gente joven y varones, de consumo de fármacos adquiridos por internet y de suplementos para mejorar el rendimiento físico en los gimnasios o la capacidad sexual. ¡Cuidado!. No son inocuos. No se pueden recomendar y entrañan riesgos para la salud.
Tenemos datos  de un estudio realizado en nuestra zona de salud, también publicado en este blog sobre "Uso de internet por parte de los pacientes que acuden a las consultas de una zona rural". Y, nos sorprendió conocer que también hay algunos de nuestros pacientes que son usuarios de estas prácticas.

http://docenciaaltopalancia.blogspot.com.es/2011/10/uso-de-internet-por-parte-de-los.html

http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/

Humanización de la asistencia y prevención de Burnout y fatiga por compasión


En este blog comentamos el programa de las Jornadas de Humanización que se celebraron recientemente en El Ateneo Mercantil de Valencia,  organizadas por SVMfic y Fundación Viktor Frankl.
Vuelvo a incidir , puesto que en la revista fml y en la web de SVMFiC se puede acceder al contenido de todas las ponencias. Interesante.

http://www.revistafml.es/articulo/327/iii-jornada-de-humanizacion-y-etica-en-atencion-primaria-ponencias/

Guía de HTA 2013 de la ESH/ESC

Interesante presentación realizada, en el Centro de Salud de Segorbe, por la Dra. Sara Costa, durante su rotatorio rural, en la que nos presenta las nuevas guías de hipertensión del año 2013 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología, haciendo especial énfasis en las diferencias con las guías anteriores.




miércoles, 26 de marzo de 2014

CUIDADOS PALIATIVOS:Comunicación, atención espiritual, psicosocial, familiar y duelo


Desde la puesta en marcha del Programa  de Cuidados Paliativos (disponible en el blog) en nuestra Zona de Salud, vamos a ir abordando en sesiones compartidas de médicas y enfermeros cuestiones organizativas y de formación en estos temas, puesto que nuestra zona es rural, dispersa geográficamente y a la que no llega la UHD, aunque contamos con el apoyo de la de nuestro Departamento de Salud.
Consideramos relevante  incidir en "los cuidados paliativos", puesto que se requiere formación, actualización y sensibilización. Además de que se objetiva gran variabilidad en la práctica clínica y en la cartera de servicios que se ofrece y que perciben los pacientes.

Presentamos sesión sobre abordaje inicial de cuidados paliativos, incidiendo en la importancia de la comunicación personal sanitario/paciente y de un correcto abordaje psicosocial, familiar, considerar la atención espiritual y al duelo.



Cuidados paliativos.Comunicación,manejo psicosocial,familiar,espiritual,duelo. 


También aconsejamos una página de didáctica de la muerte a través del cine, en la que se muestran 101 títulos de películas relacionadas con el tema desde muy distintos enfoques. Es un recurso didáctico y puede ser terapéutico e interesante como punto de partida para abordar el tema , reflexionar y compartir con nuestros pacientes.

http://didacticadelamuerte.blogspot.com.es/2010/01/101-peliculas-educativas-sobre-la.html

martes, 25 de marzo de 2014

CASO CLÍNICO: METATARSALGIA

Siguiendo con el hilo de los casos clínicos, Gloria y yo proponemos uno nuevo. En principio, habíamos pensado seguir la línea marcada por Leti en su caso, dando la información en orden cronológico, tal y como pasó en la consulta, para poder hacer una valoración inicial; una segunda entrada para exponer la evolución en 3-4 días y finalmente la resolución del caso cuando cumpla una semana colgado en el blog. Intentaré contestar a las preguntas que se formulen en poco período de tiempo para que sea más dinámico. Esperamos que os guste y que os animéis a participar, ¡que engancha!

Acude a consulta una mujer de 58 años en cuyos antecedentes destaca una alergia a lidocaína e HTA ligera en tratamiento con buen control de cifras.

Presenta dolor mecánico en antepié y planta del pie izdo de carácter subagudo. No asocia antecedente traumático.

A la exploración se objetiva Hallux valgus y metatarsalgia con la presión. No hay signos inflamatorios ni otras deformidades.


¿Tenéis alguna duda o pregunta sobre la paciente?
¿Cuál sería tu actitud inicial? ¿Recomendaciones generales? ¿Iniciamos tratamiento? ¿Solicitamos pruebas complementarias?

Sandra Robles.



Día 28 de Marzo de 2014.

SIETE DÍAS MÁS TARDE.... EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Nuestra paciente acude de nuevo a consulta por lo infructuoso de las recomendaciones y para comentarnos que además de que el dolor es más intenso, el problema ha empeorado presentando sensación de adormecimiento del 2º dedo del pie. Mejora cuando se descalza y se masajea el pie, así mismo, por la noche tampoco le duele.

Volvemos a explorar y nos encontramos con que se mantiene el Hallux. Aparece dolor con la extensión del primer dedo y ejerciendo presión sobre las cabezas de todos los metas, así como con la dorsiflexión forzada de la articulación metatarsofalángica del primer dedo y con la presión en el interespacio plantar y dorsal entre el 2º y 3º dedos. Además, tiene un Lassegue + al hiperextender el primer dedo.

Ante empeoramiento de la clínica a pesar de tratamiento pautado, se solicita la Rx del pie que sigue...




PREGUNTAS:

- ¿Qué se ve en la radiografía?
- ¿Algún otro diagnóstico diferencial posible?
- ¿Qué hacemos ahora?

¡¡Gracias a todos por colaborar!!

Sandra Robles.





Día 31 de Marzo de 2014. RESOLUCIÓN DEL CASO. FINALMENTE...


En la Rx del pie se observaba su Hallux valgus, sin signos de fracturas ni otras patología. Lo destacable de la anamnesis era el signo del escaparate, ya que cuando para y se descalza y masajea mejora, o sea que presenta una claudicación a la marcha que supone una limitación de su actividad diaria. Pensando, como bien habéis apuntado, en un Neuroma de Morton se deriva a Traumatología con esa sospecha.

En Consulta se solicita la RM que mostramos a continuación:



En la RM quedaba demostrado el neuroma por lo que como medida inicial se plantean infiltraciones locales, como bien habíais dicho. Por el problema alérgico de la paciente se desestima esta posibilidad, ofreciendo la posibilidad de cirugía por la clínica invalidante que padecía. Así pues se realizó exéresis del Neuroma mediante raquianestesia.


A partir de este caso queríamos incidir en la importancia de la clínica y la exploración física y hacer una revisión de cómo abordar la metatarsalgia desde Atención Primaria. A continuación, proponemos un resumen del diferencial y un poquito más de información de lo que es el neuroma de Morton.

Ante un dolor en la zona media del pie habría que hacerse dos preguntas iniciales, primero que si ha sufrido un traumatismo y segundo si se objetivan signos de artrosis. Si en ambos casos la respuesta es negativa habrá que valorar la posibilidad de revisar los pies en un podoscopio, situación ideal, y la necesidad de realizar una radiografía del pie.

El diagnóstico diferencial habrá que hacerlo, por una parte con las deformidades estructurales del pie (pie cavo, plano, equino)y por otra parte con el esguince del antepie, el neuroma de Morton o las fracturas de estrés o enfermedad de Freiberg o segunda enfermedad de Köhler.

En términos prácticos, de las deformidades estructurales del pie la única que duele y puede pasar desaparcibida hasta la edad adulta es el pie cavo, ya que el pie plano suele detectarse en las revisiones pediátricas y no produce dolor en la edad adulta. En cuanto al pie equino suele estar en relación con alteraciones neurológicas siendo secundario a ellas o congénito, sin tener mucho papel en el diferencial de una metatarsalgia, ya en edad adulta.

Para las fracturas de estrés es necesario un esfuerzo físico previo al dolor. Se producen por una sobrecarga mecánica inhabitual o repetitiva, por ejemplo en situación de entrenamiento de corredores. También se puede dar ante una situación de sobrecarga que el pie no es capaz de sobrellevar.

La enfermedad de Freiberg es la ostonecrosis de la cabeza de un metatarso que causa una fractura incompleta de la misma. Es característico en deportistas y adolescentes. Más frecuente en mujeres con una relación 5:1 frente a los varones. La etiología no está clara, se proponen la causa vascular en personas con circulación periférica alterada, la traumática y la sistémica en aquellas personas con enfermedades autoinmunes. Las manifestaciones clínicas son las descritas en el caso que comentamos, siendo característica la claudicación de la marcha mejorando con el reposo. En etapas iniciales se observa una esclerosis en las radiografías. El tratamiento conservador (AINES, reposo, cincha metatarsal, ortesis de descarga, suelas gordas, e incluso infiltración…) es favorable en un porcentaje alto de pacientes. En osteonecrosis más avanzadas se observan osteolisis en radiografía, pudiendo llegar a la destrucción de la cabeza del metatarso. En estadíos tan avanzados el tratamiento habrá de ser quirúrgico.

En cuanto al neuroma de Morton que nos ocupa, consiste en el atrapamiento de algún nervio interdigital, normalmente el tercer nervio digital, entre las cabezas metatarsianas y la articulación metatarsofalángica. Predomina en el sexo femenino (de 6 a 18 veces más frecuente que en hombres), afectando a mujeres entre 40 y 60 años que, como característica común, utilizan zapatos de tacón alto. La causa de la enfermedad no está clara, aunque parece que que esa sea la zona del cuerpo que mayor peso aguanta en la bipedestación, además de factores locales de localización del nervio y movilidad de la articulación metatarsofalángica, junto con el hecho de que el uso de tacones disminuye la superficie de apoyo obligando a la hiperextensión de la articulación, haciendo que el ligamento transverso profundo (el que une a los metas) esté más tenso y de más movilidad a los espacios interdigitales con la irritación de los nervios que pasan por ellos, provocando una degeneración crónica del mismo. En un 75% de los casos se presenta entre el 3º y 4º dedo). La clínica que presenta el paciente es dolor plantar en la zona medial y distal del pie, con irradiación hacia la zona distal. Al apoyar se reproduce el dolor, lo que lleva a la claudicación y a alterar el patrón de marcha buscando aliviar ese dolor. Puede asociar parestesias en el espacio interdigital afectado, como ocurría en nuestro caso. La movilización de las articulaciones o la presión sobre las cabezas de los MTT produce un dolor muy intenso (signo de Mulder +). En muchas ocasiones es bilateral, aunque normalmente asimétrico en la aparición de la sintomatología. El diagnóstico más fiable lo da la EMG. La RM detecta neuromas mayores de 0.5 cm, siendo la mayoría más pequeños, con lo cual es una prueba poco sensible para la detección del neuroma.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con un síndrome del túnel tarsiano, una radiculopatía S1, fracturas de estrés, callos dolorosos (dedo en martillo, pie en garra), enfermedad de Freiberg, artritis reumatoide y tumor del MTT.

El tratamiento inicial es el reposo y las recomendaciones generales, sobre todo en torno al calzado, así como ortesis de descarga y analgésicos/AINES. También cabe la posibilidad de realizar infiltraciones locales. En los casos más evolucionados se puede proponer exéresis del neuroma mediante cirugía.



lunes, 24 de marzo de 2014

Diagnóstico Clínico en Dermatología (historia y exploración física)

El objetivo de esta sesión es repasar la historia clínica dermatológica. Se centra en la descripción e identificación de los tipos y patrones de distribución de las lesiones, sentando así la base del diagnóstico diferencial dermatológico.



Desmedicalización de la vida


En OCU proponen desayuno de trabajo con distintos profesionales de la salud (Gervas, Carlos Ponte, representante de no gracias, Rafa Bravo y Ana Sánchez  sobre desmedicalización de la vida el dia 25 a las 11, pudiéndose seguir e intervenir. 
Si a alguien le interesa este tema puede  seguir  toda la información y el evento en directo a través de los hashtags #MedicalizAccion y #PastillaslasJustas


cáncer de ovario

Información aparecida en El Pais sobre  aprobación por la Agencia Europea del Medicamento de una terapia biológica, bevacizumab para tratar cáncer de ovario avanzado con buenos resultados

Escalas de dolor. Revisión uso de opioides

 El 12 de marzo se celebró en el Salón de actos de la Consellería de Sanidad una sesión formativa sobre  "Valoración y registro del dolor" derivada del convenio que ha firmado la Consellería de Sanitat con la Fundación Grünenthal, con el objetivo de distribuir a los profesionales de atención primaria la Regla EVA (Escala de Valoración del Dolor). Se incidió en la importancia de valorar la intensidad del dolor del paciente que consulte por ello en cada contato, tanto si se trata de dolor crónico como agudo y de registrarlo numéricamente en la hoja de seguimiento de Abucasis , con la finalidad de mejorar su abordaje y valorar su control evolutivo.

18508 REGLAS EVA.PDF785 

Hablando de dolor, consideramos de interés compartir este enlace, en el que Vicente Baos y Mara Sempere hacen una revisión actualizada y rigurosa del manejo del dolor y uso de opioides


 
    
 
 

jueves, 13 de marzo de 2014

Erupción generalizada en paciente de 15 años

Caso presentado por la Dra.Carla Sebastia Puertas.R1 de MFyC.
Tutora: Dra.MªCarmen Gandía Moya.

Varón de 15 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No alergias medicamentosas conocidas.

Acude a Urgencias por aparición de una erupción corporal desde hace 24 horas empezando por las mejillas y extendiéndose por el resto del cuerpo progresivamente, junto con odinofagia y fiebre de hasta 38.5ºC. Refiere también, dos días antes, la aparición brusca de una adenopatía a nivel cervical izquierda, dolorosa a la palpación, en tratamiento con AINES desde entonces.

Exploración física:
Tª 38 ºC, TA 125/66 mmHg, Fc 136 lpm, Sat O2 98%.
Auscultación cardiopulmonar normal.
Abdomen anodino.
MMII sin edemas.
Orofaringe: hiperémica sin placas de exudado.

















Ante este cuadro clínico en la consulta, ¿cuál sería vuestra primera actitud a seguir? ¿Qué primer diagnóstico diferencial nos podríamos plantear?

miércoles, 12 de marzo de 2014

Artículo sobre "Medicamentos que matan y crimen organizado"

En el blog sano y salvo  comentan  editorial publicada en la revista Atención Primaria "medicamentos que matan y crimen organizado" de Carles Llor. También reseñada en facebook de ACDESA
Hace referencia al último libro escrito por Peter Gotzsche, director del Centro de la Biblioteca Cochrane, que trata sobre las prácticas de  compañías farmacéuticas sobre médicos, academias, sociedades científicas, organizaciones de pacientes, políticos, gobiernos, periodistas y agencias de medicamentos.
El autor de la editorial arranca el artículo con el  reconocimiento del papel de la  industria farmacéutica mundial en la producción de algunas de las innovaciones mas grandiosas de los últimos años que han salvado vidas. Y sigue con interesantes reflexiones críticas para compartir.

http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/

martes, 11 de marzo de 2014

¿INFILTRAR LA EPICONDILITIS O FISIOTERAPIA?

Destacamos, por su interés en la práctica clínica en el manejo de las epicondilitis, un ECA publicado en JAMA , realizado en 16 centros de Atención Primaria de Australia:

Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of Corticosteroid Injection, Physiotherapy, or Both on Clinical Outcomes in Patients With Unilateral Lateral Epicondylalgia. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2013; 309(5): 461-469.

Trata de analizar la eficacia de la infiltración de corticoides frente a placebo y si la fisioterapia es capaz de compensar sus perjuicios a largo plazo.

 Estudia 4 grupos: 2 con infiltración activa con triamcinolona y lidocaína, uno de ellos con fisioterapia  a base de terapia manual y ejercicios domiciliarios; y 2 con infiltración placebo, uno de ellos con fisioterapia. 

Concluye que infiltrar corticoides empeora la evolución de los pacientes con epicondilitis, y la fisioterapia no reduce ese perjuicio.

Así pues, en estos momentos no estaría justificado seguir infiltrando corticoides a los pacientes con epicondilitis y sí  aconsejar tratamiento  a base de fisioterapia, terapia manual y ejercicios. 

En el citado artículo informan que el 70% de los pacientes realizaron el ejercicio domiciliario pautado, por lo que sería importante conocer esas terapias para enseñárselas y saber motivarlos para que las lleven a cabo.
En este sentido, hemos encontrado unos vídeos que nos van a ayudar a conocer algunas de estas terapias manuales  y de automasaje

http://www.youtube.com/watch?v=32DnfQGwb9A

http://www.youtube.com/watch?v=meEe_nDa-Nc

viernes, 7 de marzo de 2014

I Jornadas Neumológicas del Hospital de Sagunto:Hablamos de EPOC.

Esta semana hemos asistido a las I Jornadas Neumológicas del Hospital de Sagunto:Hablamos de EPOC.En ellas los participantes realizamos 4 talleres, uno de los cuales fué la Interpretación de la espirometria,los ponentes de este taller fueron la Dra.Amparo LLoris Neumologa de zona y el Dr.Gonzalo Palomar exresidente de nuestro centro de salud y que nos ha remitido la presentación para divulgación de la misma.



martes, 4 de marzo de 2014

Humanización y ética de a asistencia sanitaria : Slow medicine

Tras asistir a las interesantes Jornadas de Humanización y Ética de la Asistencia Sanitaria sobre "cuidar con buen Arte" (cuidar bien,cuidarse bien, el arte de cuidar el malestar y el sufrimiento del paciente, el arte de acompañar al final de la vida y el arte de cuidar al profesional) celebradas en el Ateneo Mercantil de Valencia, organizada por SVMFyC, Asociación Viktor E. Frankl , con la colaboración de Obra Social  "Fundación La Caixa", me gustaría compartir la propuesta o ideario del movimiento "Slow Medicine" surgido en Italia en 2011:

Medicina sobria:

 Hacer más no significa hacer mejor.

-La utilización de nuevos tratamientos y nuevas tecnologías diagnósticas no siempre beneficia a los pacientes.
-Los intereses económicos, los condicionantes culturales o la presión social son factores que inducen a una excesiva utilización de prestaciones sanitarias y a un incremento continuo de unas expectativas ciudadanas que el sistema sanitario no será capaz de satisfacer. Además, no se presta suficiente atención
al equilibrio del medio ambiente y a la integridad de los ecosistemas.
-Una medicina sobria supone saber actuar de manera moderada, esencial y gradual, utilizando correctamente los recursos disponibles y evitando el derroche. Una medicina sobria respeta el medio ambiente y protege los ecosistemas.

Medicina respetuosa:

Los valores, expectativas y deseos de las personas son distintos e inviolables.

-Cada cual tiene derecho a ser quien quiere ser y expresar lo que piensa.
-Una medicina respetuosa tiene que ser capaz de tener en cuenta lso valores, las preferencias y as orientaciones de las personas en cada momento de sus vidas.
-Los profesionales sanitarios deben actuar con cuidado, equilibrio y empatía.

Medicina justa:

Atención sanitaria adecuada y de calidad para todos.

-Una medicina más justa promueve tratamientos adecuados, es decir, que se ajustan a las características de las personas y sus circunstancias, que se demuestran eficaces y son aceptados tanto por los pacientes como por los profesionales sanitarios.
-Una medicina justa se opone a la desigualdad y facilita el acceso de las personas a los servicios sanitarios y sociales. Lucha contra la fragmentación de los tratamientos y anima al intercambio de información y conocimientos entre los profesionales.

www.slowmedicine.it

A destacar también como recurso poco conocido la Asociaciíon Viktor Frankl, asociación valenciana sin ánimo de lucro compuesta por psicólogos, médicos, pedagogos, enfermeros, maestros y abogados, entre otros profesionales, para la ayuda en el sufrimiento, en la enfermedad y ante la muerte.
Ayudan a descubrir qué hacer cuando  parece que ya nada se puede hacer a través de un programa asistencial cuya finalidad es orientar, acompañar u escuchar de forma gratuita a las personas que necesitan ser apoyadas en el afrontamiento de las dificultades que atraviesan por la pérdida de  sentido existencial ante una enfermedad grave o incurable, por la vivencia de un duelo o por la cercanía de la propia muerte.
Cuentan con un servicio de orientación,  un punto de encuentro y escucha y grupos de autoayuda.  Y, otro programa dirigido a pacientes y familiares con cáncer, así como a profesionales y estudiantes.

porque..... hay que seguir viviendo.

"Si no se puede cambiar una situación que provoca sufrimiento,  lo que sí se puede escoger es la propia actitud" Viktor E. Frankl.

También se recomendó un libro de este autor, psiquiatra y escritor: "El hombre en busca de sentido" que recomiendo

Telf. 963510113

www.acompañar.net


lunes, 3 de marzo de 2014

Terapias farmacológicas para el tratamiento de la enfermedad de Crhon: eficacia comparativa.

El objetivo del estudio realizado por Susan Hutfless, Ph D et al. Pharmacologic Therapies for the Management of Crohn’s Disease: Comparative Effectiveness. Prepared by: Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center Baltimore, MD.; y cuyo enlace os ponemos al final de la entrada, fue comparar la eficacia y seguridad de los productos biológicos , inmunomoduladores , corticoides y aminosalicilatos en el tratamiento de la enfermedad de Crohn.

La eficacia se midió por la inducción y mantenimiento de la remisión . La remisión se define utilizando el Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn , la curación de la mucosa , la ausencia de hospitalizaciones o cirugías con enfermedad de Crohn , la reducción de los esteroides , la curación de la fístula , y los resultados informados por los pacientes . Una diferencia de 10 puntos porcentuales en los resultados entre los grupos de tratamiento se consideró clínicamente significativo. Los resultados de seguridad de interés fueron la mortalidad, la incidencia de linfomas y otros tipos de cáncer , infecciones, reacciones a la infusión y el lugar de inyección , y fracturas óseas para adultos y niños.

Para los adultos, el infliximab y el 6 -metil- prednisolona fueron favorecidos constantemente durante placebo a traves de los resultados de inducción y mantenimiento . Natalizumab y azatioprina fueron favorecidos sobre el placebo a través de los resultados de mantenimiento. La calidad de las pruebas de seguridad era deficiente debido a la falta de presentación de informes de los métodos de pruebas y un control deficiente de confusión en los estudios observacionales , y no se identificaron fuertes señales de daño.
Para los niños, la solidez de las pruebas fue baja o insuficiente para apoyar la eficacia de cualquier medicamento para inducir o mantener la remisión . Ningún estudio pediátrico informó sobre eventos adversos graves , como la mortalidad , linfoma u otros cánceres.

Conclusiones. Observando la eficacia de los medicamentos para el uso de múltiples resultados, infliximab y 6 -metil- prednisolona inducen y mantienen la remisión en pacientes adultos con enfermedad de Crohn. Natalizumab y azatioprina mantienen la remisión. Al comparar los medicamentos en la enfermedad de Crohn usando directamente los ensayos clínicos pragmáticos, ayudarán a comprender la eficacia de los medicamentos en la práctica clínica, usando los resultados diferentes a los de Crohn’s Disease Activity Inde


Terapias farmacológicas para el tratamiento de la enfermedad de Crhon:Eficacia comparativa.