Tema controvertido. Pero ante la duda y la falta de acuerdo, se da a todas las embarazadas porque siempre se ha hecho así. Con lo cual es una práctica muy extendida.
Buscando las evidencias al respecto en qué basar dicha práctica, encontramos esta revisión en un artículo de AMF en el que se concluye que NO es necesario aportar suplementos farmacológicos de yodo a todas las embarazadas sanas en lugares con déficits leves o moderados de yodo como es España porque no se ha demostrado que aporten beneficios clínicos ni a la madre ni al neonato.
Suplementos de yodo en embarazadas sanas
Enrique Gavilán Moral
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud de Plasencia. Extremadura.
Introducción
El yodo es un elemento esencial, ya que a partir de él se sintetizan las hormonas tiroideas, vitales para el desarro- llo cerebral durante el período prenatal. En la primera mi- tad del embarazo, aumentan los requerimientos de yodo y tienen lugar cambios en la función tiroidea. Por tanto, los déficits de yodo en la gestante pueden ocasionar proble- mas en el desarrollo psicomotor y cognitivo de los niños, y son una causa importante de retraso mental.
La causa principal de déficit de yodo en el embarazo es la falta de este elemento en la dieta. Existen zonas geográfi- cas con graves déficits endémicos de yodo en los alimentos y en el agua de consumo, lo que ocasiona bocio y cretinis- mo en los niños, aunque faltas leves-moderadas producen igualmente problemas en el desarrollo de los niños, incluso en el caso de una mujer embarazada sana. España, gracias a diversas acciones para impulsar el consumo de yodo, ha pasado en las últimas décadas de ser considerado un país con déficit moderado-grave a leve, pero en determinadas zonas persiste una escasez moderada.
Diversos organismos transnacionales consideran que du- rante el embarazo es imprescindible la yodoprofilaxis a través de los alimentos ricos en ese elemento (pescados, mariscos y legumbres) y de la sal yodada. Actualmente, se está extendiendo la recomendación en todas las gestan- tes del uso sistemático de diversos preparados farmaco- lógicos de yoduro potásico asociados o no a otros oligo- elementos y vitaminas.
No obstante, en países con déficit leve-moderado de yodo, ¿qué beneficios pueden aportar los suplementos farmacológicos de yoduro potásico a las embarazadas sa- nas sobre los resultados en salud de los niños durante su desarrollo posnatal?
Búsqueda bibliográfica
Se ha realizado la siguiente estrategia de búsqueda: 1. Palabras clave: healthy pregnant, pregnancy; iodine
nutrition, dietary iodine, iodoprophylaxis, iodine intake,
iodine supplementation, iodine tablets, potassium io- dide; neonatal or congenital hypothyroidism, cretinism, cognitive or brain development.
2. Bases de datos: Biblioteca Cochrane, Tripdatabase, PubMed.
3. Filtros y restricciones. Tipo de estudios: guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis o ensayos clínicos. Restricciones: idioma (castellano o inglés).
Descripción de las evidencias encontradas
La búsqueda proporcionó solo dos revisiones sistemáti- cas que respondían a la estrategia inicial de búsqueda. Para ampliar la posibilidad de encontrar más evidencias, se decidió incluir revisiones no sistemáticas y estudios casi experimentales controlados, así como estudios que analizarán el efecto del yodo sobre la función tiroidea ma- terna, fetal, neonatal e infantil. De esta manera, localiza- mos otras dos revisiones narrativas críticas y ocho ensayos clínicos y estudios cuasiexperimentales.
En la revisión sistemática de Mahomed y Gülmezoglu se incluyeron tres ensayos clínicos que estudiaban el efec- to de la suplementación con yodo en 1.551 gestantes de zonas con graves deficiencias de yodo. Los resultados arrojan una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad en los niños (riesgo relativo, RR: 0,71; interva- lo de confianza, IC 95%: 0,56-0,90) y un descenso en la prevalencia de cretinismo a los 4 años (RR: 0,27; IC 95%: 0,12-0,60), así como un mejor desarrollo psicomotor en- tre los 4 y los 25 años de edad. Los autores de la revisión decidieron retirarla para actualizar los datos, y aún no se ha publicado la nueva versión1.
La revisión sistemática de Wu et al. analiza el efecto de la suplementación con sal yodada en los alimentos so- bre los trastornos por déficit de yodo2. Solo uno de los ensayos clínicos incluidos en la misma (Romano et al., en la tabla 1) se realizó en embarazadas, aunque no se estu- diaron variables clínicas.
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Enrique Gavilán Moral Suplementos de yodo en embarazadas sanas
TABLA 1
Resumen de los estudios localizados sobre la efectividad de la suplementación con yodo en embarazadas sanas en áreas con deficiencia leve-moderada
Autor y año
Romano, 19915
Pedersen, 19936
Glinoer, 19957
Nohr, 20008
Antonangeli, 20029
Liesenkötter, 199510
Tipo de estudio
ECA controlado con placebo
ECA controlado con placebo
ECA doble ciego controlado con placebo
ECA doble ciego controlado con placebo
ECA no controlado y abierto
Estudio casi experimental con grupo de comparación
Variables del resultado
EUY materna Volumen tiroides TSH materna
TSH materna Volumen tiroides Tiroglobulina, T3 y T4
materna/neonato EUY
Volumen tiroides EUY madre y neonato Tiroglobulina T4, T3 y
TSH madre y neonato
Grado disfunción tiroidea posparto*
T4, T3, TSH, EUY y niveles de anticuerpos antitiroideos en la madre
Volumen tiroides T4, T3, TSH, EUY
materna
Presencia hipo- hipertiroidismo madre y neonato
Volumen tiroides madres y neonato
TSH y T4 Anti-TPO EUY madre y neonato
Grado de deficiencia de yodo
Moderado (Italia)
Leve- moderado (Dinamarca)
Leve- moderado (Bélgica)
Leve- moderada (Dinamarca)
Leve (Italia)
Moderado (Alemania)
Tipo de suplemento
Sal yodada, 120 a 180 μg/d
Preparado farmacológico oral IK 200 μg/d
Preparado farmacológico oral IK 100 μg/d
Preparado farmacológico oral multivitamínico con IK 150 μg/d
Preparado farmacológico oral IK 200 μg/d (grupo A) frente a 100 μg/d (grupo B)
Preparado farmacológico oral IK 300 μg/d
Resultados
Mejoría yodo en orina Sin efecto sobre
volumen tiroides ni sobre TSH
Volumen tiroides mayor en grupo control que en tratados
EUY mayor en tratados que en controles
Tiroglobulina y TSH materna y tiroglobulina neonatal menores en los tratados que en controles
EUY madre y neonato mayor en tratados
Menor volumen tiroides TSH y tiroglobulina en los tratados
Mayor EUY en tratadas
Sin efecto en presencia de disfunción tiroidea posparto, ni
en parámetros bioquímicos
Mayor EUY en grupo A que en el B y en ambos grupos respecto al estado basal
Menor volumen tiroideo en grupo A respecto a estado basal a los 6 meses del parto
EUY en madres y neonatos mayor en tratadas
Volumen tiroides de neonato de madre tratada menor que los nacidos de madres no tratadas
Sin efecto en presencia de hipo- hipertiroidismo
Comentarios
Tamaño muestral pequeño (n = 35)
Semana 17-18 hasta 12 meses posparto
Tamaño muestral pequeño (n = 54)
No declaran modo cegamiento
Semana 14 hasta parto n = 118 Mujeres con tiroglobulina
basal alta (excesiva estimulación tiroidea)
Mujeres con anticuerpos anti-TPO +
3 grupos: IK en embarazo y lactancia, embarazo solo o control
Tamaño muestral pequeño (n = 66)
Segundo trimestre embarazo-lactancia
Tamaño muestral pequeño (n = 67)
10-12 semanas hasta posparto
n = 108
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Enrique Gavilán Moral Suplementos de yodo en embarazadas sanas
Autor y año
Tipo de estudio
Variables del resultado
Grado de deficiencia de yodo
Tipo de suplemento
Resultados
Comentarios
Velasco, 200911
Estudio casi experimental con grupo de comparación
Test neuropsicológico al niño a los 3-18 meses de vida (Test Bayley)
TSH, T3, T4 y EUY en madre
TSH neonato
Moderado (Osuna, Sevilla)
Preparado farmacológico oral IK 300 μg/d
Mayor EUY en tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal
Mayor TSH umbilical y menores niveles T4 y T3 maternas en madres tratadas respecto a grupo comparación y al estado basal
Ligeramente mejor en psicomotricidad y en algunos ítems del test de comportamiento (6 de 22 ítems) en tratadas respecto a grupo comparación
Primer trimestre embarazo-lactancia
n = 194
Berbel, 200912
Estudio casi experimental con grupo de comparación
Desarrollo cognitivo niños a los 18 meses (escala Brunet- Lezine)
T4 en niños
Leve (Alicante)
Preparado farmacológico oral IK 200 μg/d a los 3 grupos
Grupo A, superior a los otros dos en cociente desarrollo niños
Grupos B y C, desarrollo comportamiento neurológico retrasado respecto a grupo A
Coordinación motora gruesa y fina y cociente de socialización mayores en grupo A respecto a los otros 2
T4 mayor en grupo A y B respecto al C
Madres con hipotiroxinemia (TSH normal y T4 bajo)
Grupo A, semana 4-6 hasta lactancia frente a grupo B, semana 12-14 hasta
lactancia frente a grupo
C, solo lactancia n = 295
ECA: ensayo clínico aleatorizado. EUY: excreción urinaria de yodo. IK: yoduro potásico; TSH: hormona tiroestimulante. * Disfunción tiroidea posparto: subclínica (TSH alterada con hormonas tiroideas normales) o clínica (ambas fuera de los rangos de normalidad).
Dos revisiones no sistemáticas describen los resulta- dos de los estudios de la administración de yodo oleo- so parenteral en embarazadas en estudios realizados en áreas remotas con graves deficiencias de yodo3,4. Son es- tudios con alto riesgo de sesgos (no informan sobre cómo se efectuó la aleatorización o el cegamiento, o no estaban adecuadamente controlados), realizados en zo- nas rurales de China, Perú, Papúa-Nueva Guinea, Ecua- dor, Argelia y Malawi. Los resultados en los pacientes tratados respecto al grupo control son espectaculares en cuanto a prevención de cretinismo (RR: 0,17-0,27), así como en las puntuaciones de los test de evaluación de desarrollo psicomotor (alrededor de un 10 a 20% mejo- res). Asimismo, los pacientes tratados presentaron ma-
yores niveles de yodo urinario y menores de hormona ti- roestimulante (TSH).
Se identificaron cinco ensayos clínicos y tres cuasi expe- rimentales realizados durante el embarazo en áreas de déficit leve-moderado. Todos medían variables de fun- ción tiroidea; solo dos analizaban resultados clínicos, y otros dos estudios casi experimentales valoraron el de- sarrollo cognitivo y psicomotor del niño. Excepto uno, que utilizó sal yodada, todos se realizaron con suple- mentos farmacológicos de yoduro potásico. Los resulta- dos de estos estudios se expresan en la tabla 1. Solo se muestran aquellos en los que se ha obtenido significa- ción estadística.
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Enrique Gavilán Moral Suplementos de yodo en embarazadas sanas
Conclusiones e implicaciones Bibliografía
prácticas
La suplementación con yodo en el embarazo demuestra tener un efecto positivo en la prevención de cretinismo e incluso en la mortalidad, así como en la mejora del desa- rrollo cognitivo de niños que viven en zonas geográficas con déficit grave de yodo. Aunque estos estudios no es- tán exentos de importantes sesgos, la relevancia del tema de estudio, así como el importante problema del déficit de yodo en la dieta en estos países, hacen recomendable la suplementación con yoduro potásico a las embarazadas, sin olvidar la actuación sobre otros determinantes de la salud.
Sin embargo, en áreas con déficits leves o moderados, la yodoprofilaxis de problemas tiroideos con traducción clí- nica no parece demostrada. Solo dos estudios evalúan trastornos tiroideos clínicos8,10, y no han podido eviden- ciar que la suplementación con preparados farmacológi- cos de yoduro potásico sea mejor que placebo o que no dar suplementos. Otros dos estudios valoran el efecto sobre el desarrollo psicomotor y cognitivo, con unos re- sultados positivos en algunos parámetros estudiados, pero no constituyen datos concluyentes al tratarse de es- tudios de calidad baja11,12. Todos los ensayos clínicos loca- lizados valoran datos bioquímicos de función tiroidea; en los pocos estudios donde hay mejoría estadísticamente significativa en dichos parámetros, los resultados no sue- len traspasar los rangos de normalidad. Y aunque muchas de estas variables podrían considerarse subrogadas al de- sarrollo psicomotor del niño, este vínculo no ha podido demostrarse aún al no disponer de ensayos clínicos alea- torizados, controlados y debidamente cegados que midan estos efectos a medio o largo plazo.
Por tanto, en lugares con déficits leves-moderados de yodo, como es el caso de España, no se ha demostrado que la suplementación adicional con preparados farmaco- lógicos de yodo de forma sistemática en mujeres sanas tenga efectos clínicos beneficiosos sobre la madre o el neonato.
Agradecimientos
A Laura Jiménez de Gracia por su contribución clave en la redacción del artículo y en la síntesis de los resultados.
1. MahomedK,GülmezogluAM.Maternaliodinesupplementsinareas of deficiency. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;4. Art. No.: CD000135. DOI: 10.1002/14651858.CD000135.
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650 AMF 2011;7(11):647-650 48
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