miércoles, 19 de febrero de 2014

ATENCIÓN AL POLITRAUMA EN UN MEDIO HOSTIL

A continuación os propongo un caso clínico real en estación de montaña, y aunque está poco relacionado con la atención primaria habitual en nuestro medio, repasaremos aspectos básicos de la atención inicial al paciente traumatizado.
También decir que son casos a los que me enfrento habitualmente por lo que os expongo el modus operandi habitual en este medio.

Dr. Jesús Balaguer.  Ex-residente en Alto Palancia.

CASO CLÍNICO:

1- Avisan de caída a alta velocidad de esquiadora de 13 años con salida de pista, se desconoce si contusión contra arboles.
Datos iniciales: Está consciente, agitada y presenta impotencia funcional de brazo izquierdo y pierna derecha con dolor moderado-intenso.
A la llegada de  socorristas/pisters se realiza una valoración inicial, reconocimiento primario A-B-C-D-E.


¿ Qué maniobras/ procedimientos realizaríamos en este primer momento basándonos en el A-B-C-D-E?

A medida que respondáis iré colgando el resto de pasos a seguir con más petición de opiniones y respuestas.
Puede resultar algo complejo por la situación específica pero nos basaremos en el protocolo generalizado matizando los detalles específicos.
Gracias.



BUENO BUENO!!
Una vez releídas las respuestas y viendo el gran detalle  de algunos como el Dr Sorribes al cual le agradezco su aportación poco que da por comentar salvo las peculiaridades que tiene un centro de alta montaña.

En primer lugar como ya comenté previamente se realiza la aproximación al accidentado y la señalización del lugar del accidente para evitar posibles colisiones posteriores. Se utilizan carteles como el que abajo se muestra y si hay alguna persona disponible se le pide que realice señalización visual o por voz desde un lugar seguro y anterior (metros pendiente arriba). Así tendremos seguridad para poder comenzar la atención en condiciones y sin peligro.



Acto seguido los pisters/socorristas realizan una valoración A-B-C-D-E simple y clasifican al paciente según los hallazgos encontrados siguiendo la siguiente lista:




Según gravedad el médico se desplazará desde el puesto médico hasta el lugar del accidente, extrapolando al código de índices se trataría desde un índex 3 habitualmente.
Importante comentar que el personal no sanitario de rescate en pistas tiene conocimientos precisos y gran capacidad resolutiva ante una caida en pistas por ello la suma importancia de la comunicación con ellos por parte del personal médico. Resulta comprensible que habrán ocasiones donde la valoración de la gravedad no sea muy precisa, ante dichas ocasiones el médico se movilizará de inmediato y no esperará la llegada del herido al puesto médico.

Para el traslado hasta dicho puesto médico  disponemos del siguiente material:


1-Collarines cervicales rígidos.
2- Colchón de vacío.
3- Férulas rígidas y semirígidas ( Kramer).
4-Tabla espinal más dama de Elche.
5- Camilla tipo cuchara.
6-Camilla trineo de mano o remolque para moto de nieve.
7- Mochila con material para SVA ( ambú, gestión de vía periférica, medicación fluidos, DEA, aspirador etc..)




















Una vez en el servicio médico se vuelve a valorar al paciente ( primaria y secundaria) o bien hacemos la valoración secundaria si ya la hemos hecho  en el lugar del accidente.

Volviendo a nuestro caso:


Llegada  al lugar del accidente señalización del siniestro protección y valoración inicial por socorristas:

Paciente consciente gritando por dolor en hombro y pierna, rodeada de pinos en el lateral de la pista, portadora de casco,  no recuerda el accidente y presenta frases repetitivas aunque conserva orientación en tiempo y espacio.

Con estos hallazgos se codifica como índex dos, está consciente por tanto via aérea libre, respira por lo tanto tiene pulso, sat 94%.
No se evidencia sangrado activo  pero si deformidad de hombro izquierdo e impotencia funcional de pierna derecha.

Se coloca collarin cervical rígido tras extracción de casco  por dos socorristas y se inmoviliza en colchón de vacío para conseguir estabilización del eje cabeza- cuello-tronco, y a su vez de mmii.


Traslado inmediato al servicio médico.


 
A su llegada la paciente presenta mejoría del dolor por la inmovilización, aunque el traslado supone baches e irregularidades que lo hacen muy poco agradable.

Volvemos al ABCDE.
A y B: Consciente con respiración espontánea, pasamos al C:

Monitorizamos sat O2 94% PA 110/85 FC 100. No hemorragias visibles.
Aprovechamos para colocar via venosa periférica Abbocath calibre 18 más Sf mantenimiento.


D: Pupilas isocóricas y normoreactivas, no focalidad neurológica, glasgow de 14, amnesia postraumática, fuerza y sensibilidad distal conservadas y en miembros afectos. No otro signo ni sintoma neurológico de interés.
E: Valorando ACP: Rítmica taquicardica a 100 lpm, ritmo sinusal en monitor. Murmullo vesicular conservado con buena entrada de aire bilateral, no roncus ni sibilantes, sat O2  de 99% en condiciones de 21ª aprox (dentro de la consulta). Discreta hiperventilación secundaria a dolor.
Abdomen anodino, blando y depresible.


TRAS LA EXPLORACIÓN PRIMARIA Y  SI LA ESTABILIDAD DE LA PACIENTE NOS LO PERMITE SE ACTIVA EL TRASLADO AVISANDO AL 112 / 061 INDICANDO LA INFORMACIÓN MÁS RELEVANTE.

1-NUESTRA IDENTIFICACIÓN.
2- LUGAR DEL ACCIDENTE
3- DATOS DEL ACCIDENTADO SI DISPONEMOS DE ELLOS.
4- TIPO DE  ACCIDENTE Y LESIONES/CONSTANTES ETC OBSERVADAS
5- PETICIÓN DE TIPO DE TRANSPORTE A NEGOCIAR (VALORAR ENTRE COORDINADOR SEM Y MÉDICO DE LA ESTACIÓN).


NOTA: SI EL ACCIDENTE ES MUY GRAVE:  SENTIDO COMÚN ACTIVAR AL 112 LO ANTES POSIBLE.



FINALMENTE Y ANTES DEL TRANSFER AL EQUIPO MÉDICO SAMU/SEM:

Proseguiremos con la atención de nuestra paciente con la evaluación secundaria: Claro está que la evaluación primaria debe hacerse en pocos minutos, lo más laborioso radiaca en la monitorización y la colocación de la vía si no tenemos personal entrenado o surgen imprevistos, por su puesto que se intenta realizar todo lo humanamente posible lo más ràpidamente posible pero en condiciones de frio pendiente,  y paciente grave hace muchas veces muy dificil por ejemplo el colocar la via periférica in situ y un largo etc de inconvenientes por lo que se reservan para hacerlo en una situación más proclive como lo es dentro del servicio médico si obviamente se puede demorar.

Como punto final  se observaron escoriaciones superficiales a nivel de cuero cabelludo ( occipital). Sin cambios a nivel neurológico,
Se observa deformidad en charretera de hombro izquierdo y un leve acortamiento de brazo lo que nos hace sospechar de una luxación de hombro ( clara) y posible fractura asociada de húmero. Se procede a inmovilizar con cabestrillo y se administran 800 mg de nolotil i.v asociado al SF.
Seguimos para abajo sin cambios a nivel ACP y abdominal, pelvis estable.
En mmii impotencia funcional total de mmii D por lo que se procede a inmovilización con férila de kramer, no se aprecia acortamiento ni rotación externa, si un edema de muslo importante.
Terminado esto, llega equipo médico de SEM y se procede al transfer. Dada la orografía se opta por traslado en helicóptero sin incidencias.


CONCLUSIÓN:

TCE LEVE MÁS LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO SIN FRACTURA CONCOMITANTE A NIVEL DEL HÚMERO, FRACTURA ESPIROIDEA DE FÉMUR.

POR LO TANTO PODEMOS CONCLUIR QUE SE TRATA DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO QUE REQUIRIÓ TRASLADO URGENTE VIA AÉREA  VIGILANCIA 24 HORAS POST TCE (TAC NORMAL) REDUCCIÓN DE HOMBRO Y CIRUGÍA POR COT PARA CLAVO INTRAMEDULAR DE FÉMUR DERECHO.

Tras exponer todo lo anterior sólo agraceder vuestro interés y disculpándome si habéis encontrdo irregularidades en el texto, al final he expuesto lo que realizamos intentando seguir los protocolos lo más fidedignamente posible, auqnue no se pueda por dificultades etc...
Muchas gracias!
Dr J Balaguer. Esp MFYC, Médico Urgencias.


12 comentarios:

  1. Asi, a vuelapluma:
    En primer lugar, y antes de tener contacto con la víctima, mientras nos acercamos, valorar la situación en cuanto a seguridad tanto de la víctima como de los rescatadores. Si la situación es segura, acercarnos y valorar a la víctima. Si la situación no es segura, intentar asegurarla lo máximo posible y valorar a la víctima. Antes de tener contacto físico con ella podemos empezar a sacar conclusiones por el mecanismo de producción del accidente (¿Hay rocas o árboles próximos contra los que puede haberse golpeado?, la posición de la víctima (¿Presenta deformidades evidentes de miembros?, ¿Hay rastros de sangre?,...).
    Acercarse siempre de frente para evitar en la medida de lo posible movimientos del cuello que pudieran agravar posibles lesiones cervicales. Una vez al costado de la víctima, hablarle para infundir, dentro de lo posible, tranquilidad y para hacernos una idea aproximada del estado de la vía aérea y nivel de conciencia. Simultáneamente, inmovilización cervical bimanual. Si la víctima responde, la vía aérea esta permeable y el cerebro perfundido (A) (mas adelante veremos si mejor o peor). Si la víctima no responde, posiblemente tengamos que intervenir sobre vía aérea para permeabilizarla.
    ¿Estaba consciente?¿Hablaba?¿Orientada?
    Seguidamente valoraremos respiración(B):
    Inspección: cómo es la respiración, cuantas veces respira por minuto, como son los movimientos torácicos, si presenta deformidades o lesiones torácicas, desviación de tráquea, ingurgitación yugular,...
    ¿Cómo era la respiración?¿Ritmo?¿Frecuencia?
    Palpación: palpar las costillas buscando deformidades o crepitación.
    ¿Algo reseñable en la palpación?
    Percusión: en este momento para diagnóstico diferencial entre neumotórax a tensión o hemotórax masivo, si se sospecha.
    ¿Algo reseñable en la percusión?
    Auscultación: valorar la presencia o no de ruidos respiratorios y la simetría de los mismos, asi como los tonos cardiacos cardiacos.
    ¿Algo reseñable en la auscultación?
    En función de los hallazgos de esta fase (B), debemos descartar la presencia de hemotórax masivo, neumotórax a tensión, volet costal, neumotórax aspirativo o taponamiento cardiaco. Si los hallazgos son fuertemente sugestivos de alguno de ellos, habrá que tratarlo in situ inmediatamente.
    Conveniente la administración de O2 en mascarilla.
    Pasaremos a valorar el estado hemodinámico (C): estado de conciencia, pulsos periféricos en miembros inferiores y superiores (frecuencia, ritmo), temperatura de la piel, coloración, relleno capilar. Si disponemos de monitor este es el momento de colocarlo, al igual que el pulsioximetro (que podíamos haber colocado ya en la B) y la canalización de dos vía venosas (como mínimo) gruesas y cortas y, si es posible, una en miembro superior y otra en miembro inferior. Administración dee SF. En el momento de la canalización venosa aprovecharemos para hacer una glucemia. En caso de hemorragias evidentes, taponaríamos las mismas.
    ¿Estado de conciencia, pulsos, Tª, coloración y relleno?¿Glucemia?
    Recordar que la agitación se puede deber a hipoxia, hipoperfusión (shock), dolor, ansiedad, miedo,.. e incluso a TCE.
    Cuando tengamos aseguradas la A, B y C, podemos pasar a la D (estado neurológico). para la valoración del estado neurológico podemos utilizar la escala AVDN o la escala de Glasgow y la reactividad y tamaño pupilar. Si nos fijamos, parte de la escala de Glasgow ya la podemos haber valorado porque al hablar con la victima ya podemos saber la respuesta verbal, la respuesta ocular e incluso la motora.
    Solo nos quedaría la E (exposición) que, dada la situación de la paciente en un ambiente frío y dado que la hipotermia complica y mucho el pronóstico del politraumatizado, habría que dejar para mas adelante

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  2. En la valoración inicial en este caso...
    La A sería apertura de vía aérea y la B Ventilación...como está consciente, aunque agitada, sería conveniente comprobar que se trata de una respiración-ventilacion eficaz, comprobando que no haya cuerpos extraños visibles y se podría inmovilizar en este momento la columna cervical mediante el collarín...
    Pasando a la C de circulación, habría que comprobar constantes, pulsos...en caso necesario, en este momento se podría coger también alguna vía periférica...pero no se cómo lo tenéis allí para colocar todo eso en plena pista o si en estos casos es preferible trasladar a un lugar más seguro...y aquí se podría inmovilizar también el brazo y la pierna comprobando siempre los pulsos, ante la sospecha de posible fractura...
    En la D haríamos la valoración neurológica, escala de Glasgow por ejemplo, para poder tener una primera aproximación del estado neurologico de la paciente...
    Y en la E...tocaría exposición para ver posibles lesiones a nivel de todo el cuerpo...pero tampoco se si esto es conveniente hacerlo en estos momentos, allí en medio de la nieve, en esta paciente en concreto o si se procede primero a su traslado...
    Supongo que habra muchas cosas que se tengan que adaptar a esa situación en concreto y tengo muchas ganas de saber como manejais vosotros estas situaciones que son de tan difícil manejo, y que protocolos seguís y todo!!!

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    1. No sé si hay mucho que añadir al exhaustivo comentario del Dr. Sorribes. Pero por hacer alguna aportación, creo que hay que hacer la evaluación inicial in situ y establecer medidas de seguimiento tras estabilizarla con lo ya dicho.Prevenir situaciones de riesgo para la esquiadora y el personal técnico. Parece que la paciente está consciente y agitada . Habrá que tranquilizarla y abrigarla con manta de supervivencia. Pero habrá que ir evaluando los cambios evolutivos periódicamente.Mirar el reloj y medir tiempos. Tratar de averiguar mecanismo de producción del accidente, lugar, velocidad, si hay piedras, árboles, riesgo de aludes, testigos, acompañantes (es una menor). No hacer más daño del que ya existe. Presuponer siempre que hay o puede haber lesión cervical o de columna a la hora de mover e inmovilizar el cuello. Dada las características del casco de esquiar, habría que quitar casco? y cómo?. Descartar traumatismo en torax y abdomen, hemorragias de posibles heridas abiertas, pensar en traumas ocultos, cortar ropa?, quitar botas?, pulsos..Inmovilizar miembros lesionados con férulas adecuadas.
      Pedir ayuda para un traslado en el menor tiempo posible con medio adecuado en camilla cuchara, colchón vacío, tabla espinal.
      Si sigue consciente y agitada, poner analgesia y diazepam.
      Ánimo a mas aportaciones!

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  3. Buen caso clínico para repasar la vía A-B-C-D-E,pienso que mis compañeros lo han expuesto muy bien.y por supuesto agradecer el comentario del Dr.Jose Sorribes que como siempre ha sido muy enriquecedor.Solo te preguntaría con que frecunecia ocurren este tipo de accidentes.

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  4. Nada que añadir; creo que está todo dicho: PAS: Proteger, Avisar si necesitamos ayuda, y luego Socorrer siguiendo el A-B-C-D-E.
    Quería preguntar acerca de los accesos venosos: Pepe dice que es preferible tomarlos en miembros superiores e inferiores; ¿es por si alguna lesión pudiera comprometer o evitar el retorno venoso (por compresión, hemorragia...) desde alguno de los miembros?
    ¡Gracias!

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    1. Es conveniente canalizar como mínimos dos vías venosas periféricas con el catéter mas grueso y corto posible (14 G, por ejemplo). Y , si es posible, que drenen por encima del diafragma (cava superior) y otra por debajo (cava inferior)...¡por si acasssso!

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  6. Respuestas
    1. No. Los medios en cuanto a fármacos son escasos. Y cierto sé requieren dos vías por protocolo pero no hubo tiempo para más. No dispongo de enfermer@.

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  7. Muy buen caso !!!
    Las urgencias extrahospitalarias siempre pueden pueden se diferentes, por las características del entorno y de la forma de presentarse.

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