Los “Standards of Medical Care in Diabetes” de
2016
Cada año en enero, desde hace más de 25 años,
y
publicado en Diabetes Care, la American Diabetes Association (ADA) hace
una actualización de las evidencias y las recomendaciones en diabetes mellitus
(DM) incluidas en el Standards of Medical Care (SMC) según las
evidencias que se han ido produciendo. Por ello la estructura es parecida
y los cambios normalmente son mínimos, salvo cuando existe algún estudio o
consenso que rompe con lo anteriormente publicado. En estos casos los cambios
suelen estar en algún capítulo pero no afectan al conjunto de las
recomendaciones.
Los SMC tienen las ventajas de una Guía de Práctica
Clínica basada en la evidencia científica. Clasifica la fuerza de sus
recomendaciones según el nivel de las evidencias científicas que las avalan
estableciendo cuatro grados de mayor a menor fuerza: A, B, C y E, siendo A el
basado en ensayos clínicos y el E el basado en consenso de expertos, y todo ello
anualmente.El formato, para ser más manejable, es en forma
individualizada según capítulos, como el documento extenso también según
capítulos, y un documento breve con los cambios producidos desde el anterior
publicado ( SMC in Diabetes 2016: Summary of Revisions). La bibliografía ha ido
variando según las versiones, desde estar toda al final de la obra a encontrarse
al final de cada capítulo (14 secciones), mucho más manejable.
Este año la
redGDPS ha inaugurado una iniciativa con la que hacer más útil, asequible y
rápida la consulta de este documento en lengua española. Para ello cinco
integrantes de la red se han propuesto en un tiempo récord traducir, resumir y
plasmar en un pequeño documento que se publica en el blog (por su inmediatez) y
en la revista Diabetes Práctica (formato papel) más tarde, los
principales cambios producidos en el mismo y dirigido (en muestro caso) al
manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) para el médico del primer
nivel.
En este sentido, destacamos:
1.- Clasificación (sección
2): se mantiene la clasificación tradicional en diferentes categorías: 1º.
Diabetes tipo 1 (DM1) (por la destrucción de las células beta, deficiencia
absoluta de insulina). 2º. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un déficit progresivo de
la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina).
3º. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el 2º o
3º trimestre del embarazo).4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas
(DM monogénica, enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), DM
producida por fármacos…).
Hacemos notar (nota del comentarista), que en estas
categorías no se hace mención a la DM tipo LADA (latent autoimmune
diabetes of adult) que, como la DM1 puede ser identificada determinando
los anticuerpos GAD (antiglutamato descarboxilasa). Sin embargo, al contrario de
la DM1, la edad suele estar entre 30-70 años, y no requiere tratamiento
insulínico al menos 6 meses tras el diagnóstico.
2.-Criterios
diagnósticos: (sección 2), no existen cambios pues se mantienen los mismos
test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico de la misma,
sea con la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥
126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral
a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) (≥ 200 mg/dl), dejando
claro (2016) que no existe una prueba superior a otra . Todas ellas
repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos
inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl, es
suficiente.
Este año la ADA, para clarificar la relación entre la edad, el
índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de DM2 y de prediabetes, hace
una revisión de las recomendaciones de cribado, insistiendo en practicar los
test en todos los adultos a partir de los 45 años (2016) (B), no solo si
presentan obesidad o sobrepeso (2015). Y en adultos de cualquier edad con
sobrepeso u obesidad o que tuvieran algún factor de riesgo adicional de DM
(B).
Si es normal el test repetirlo cada 3 años (C), siendo cualquier test
de los nombrados apropiado (B). En niños y adolescentes se recomienda el
cribado si presentan sobrepeso u obesidad y dos o más factores de riesgo de DM2
(E).
3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes)
(sección 2). Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes),
no han sufrido variación, son:
o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl, llamada
glucemia basal alterada (GBA), o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl,
llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4%. Entendiendo
que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo
excediendo los límites en las tres situaciones. 4.-
Diabetes gestacional (DG) (sección 2)En la DG, definida como algún grado
de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo, se continua
recomendando practicar algún test para detectar la DM2 (usando los criterios ad
hoc) en toda embarazada que acude a nuestra consulta si se identifica algún
factor de riesgo de DM2 y en la primera vista prenatal de la mujer (B).
A su vez se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28
semanas ( mediante la SOG con 75 gr, o en “dos pasos” mediante una SOG con 50 gr
en ayunas seguidas de SOG con 100 gr en las mujeres sin DM previa)
(A).Las mujeres con DG a las 6-12 semanas tras el parto precisarán una
nueva SOG para reevaluarlas con los criterios habituales (E).
Este cribado
deberá repetirse cada 3 años (B).
5.- Diabetes monogénicas.- (sección
2). Tema cada vez con más importancia al que el ADA desarrolla en aspectos
de diagnóstico, evaluación individual y familiar. Destacando que a todo lactante
diagnosticado de DM antes de los 6 meses debe realizarse un test genético
(B).
Se debe debe considerar a la DM tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of
the Young) en aquellos pacientes jóvenes con una hiperglucemia estable y
antecedentes familiares de DM sin características de DM1 o DM2
(E).6.- Evaluación inicial y plan de manejo de la DM (sección
3). En la consulta inicial se debe 1º.- clasificar el tipo de DM
2º. Detectar las complicaciones de la DM (evaluación física, TA, IMC, retina,
bioquímica, test,..) 3º. Revisar el tratamiento previo y los factores de riesgo
en pacientes con DM, así como considerar la evaluación de la comorbilidad
acompañante (p. ej., depresión, apnea obstructiva del sueño) que pueden
complicar el tratamiento de la DM. 4º. Plantear un plan de tratamiento, en
el que se incluya la educación diabetológica, autocontrol, consejos sobre
actividad física, nutrición, tabaquismo, inmunizaciones… 5º. Proporcionar una
programación para establecer una atención continuada de por vida.
En el 2016
la ADA intenta reflejar la importancia de integrar la evaluación médica, el
compromiso del paciente, y el seguimiento posterior, dando especial importancia
a la modificación de los estilos de vida y del comportamiento
personal.7.- Los objetivos glucémicos (sección 5): El
autoanálisis, en aquellos que esté indicado, es de gran ayuda a la hora de tomar
decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento
insulínico (B). La monitorización continua de la glucosa es una herramienta
complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con
hipoglucemias frecuentes (C).
Realizar la HbA1c al menos dos veces al año
en individuos en buen control glucémico estable (E). O cada tres meses en
aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E).
En adultos no gestantes el objetivo razonable se encuentra por
debajo del 7% de HbA1c, siendo más estricto ( inferior a 6,5) en
individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con
una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de
vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (C). Y objetivos menos
estrictos (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias
graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o
macrovasculares avanzadas, comorbilidad…(B).
Los objetivos glucémicos
preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl y postprandial inferior a 180
mg/dl
8.- Educación para el autocontrol de la DM (EACD) y apoyo para
el autocontrol de la DM (AACD) (sección 3) Dos secciones del año
2015, la sección 3 y la sección 4 han sido refundidas en una.
La EACD y
AACD son procesos constantes que facilitan el conocimiento, y las habilidades
necesarias para el autocuidado de la DM. La EACD y el AACD tienen cuatro
momentos críticos: (novedad SMC 2016)
1. En el momento del diagnóstico
2.
Anualmente para la evaluación de la educación, la nutrición y las necesidades
emocionales.
3. Cuando surgen nuevas complicaciones que influyen en la
autogestión.
4. Cuando se producen cambios en el
tratamiento.
Recomendaciones:En los SMC 2016 como novedad
encontramos
• Todas las personas con DM deben adquirir de manera
participativa los conocimientos, habilidades y aptitudes necesarios para el
autocuidado de la diabetes e implementar y mantener las aptitudes y los
comportamientos necesarios para la autogestión permanente, en el momento del
diagnóstico y posteriormente según sea necesario. (B)
• La EACD y el AACD
deben estar centradas en el paciente, siendo respetuosos y sensibles a las
preferencias individuales, necesidades y valores de cada paciente, que deben
guiar las decisiones clínicas. (A)
• Los programas EACD y AACD deben contar
con los elementos necesarios en sus planes para prevenir la aparición de la DM.
(B)
9.- Tratamiento médico dietético (sección 3)Se ha
simplificado respecto a las recomendaciones del 2015, sin ningún cambio en los
grados de evidencia, ni en los conceptos respecto a la terapia dietética
nutricional.
10.- Actividad física (sección 3): No hay cambio en
las recomendaciones respecto al año 2015
11 .- Abandono del tabaquismo
(sección 3): No hay cambio en las recomendaciones respecto al año
2015.
12.- Vacunas (sección 3): En los actuales SMC la síntesis de
las recomendaciones son más cortas que en el 2015, pero en el texto las
conclusiones son las mismas y se justifica la recomendación de vacunación de
hepatitis B.
13.- Evaluación psicosocial y asistencia sanitaria
(sección 3): No hay cambio en las recomendaciones respecto al año
2015
14.- Prevención o retraso en la aparición de la DM2 (Sección
4).Se aglutinan en el concepto “Prediabetes " la ITG, la GBA, así
como tener una HbA1c en el rango de 5,7-6,4%; y no se diferencia en el nivel de
evidencia entre ellas, como ocurría en los SMC del 2015. (ver apartado
2)Recomendaciones• Se debe animar a los pacientes con
prediabetes a realizar una dieta intensiva y un programa de asesoramiento sobre
conductas de actividad física, adheridos a los principios del Programa de
Prevención de Diabetes (DPP) para conseguir
un descenso del 7% del peso
corporal y realizar la actividad física de intensidad moderada (como las
caminatas enérgicas) al menos 150 min/semana. (A)
• Planes de
seguimiento y programas de mantenimiento deben ser ofrecidos para obtener
éxito a largo plazo en la prevención de la diabetes. (B)
• Los programas de
educación para el EACD y de AACD son contextos adecuados para que las personas
con prediabetes reciban educación y apoyo para desarrollar y mantener conductas
que puedan prevenir o retrasar el comienzo de la DM. (B) .(En los SMC del 2015
evidencia C)
• Herramientas asistidas por la tecnología incluyendo las redes
sociales en Internet, la educación a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones
móviles pueden ser elementos útiles de modificación de estilo de vida para
prevenir la DM. (B)
15.- Gestión de la obesidad en el tratamiento de
la DM2 (Sección 6)Esta sección es novedad en los SMC 2016.
El
tratamiento de la obesidad puede retrasar la progresión de la prediabetes a la
DM2 y puede ser beneficioso en el tratamiento de la DM2. Estas mejoras son
más pronunciadas al inicio de la historia natural de la DM, cuando la
resistencia a la insulina, asociada a la obesidad, produce una disfunción de la
célula β reversible, con una capacidad secretora de insulina relativamente
preservada.
La primera recomendación es que en cada visita debe calcularse
el IMC y dejarlo documentado en la historia clínica. BRecomendaciones
dieta, ejercicio y terapia conductual:Debe prescribirse dieta,
actividad física y terapia conductual con el objetivo de alcanzar ≥ 5% de
pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad con DM2 . (A). (Aunque lo
óptimo sería alcanzar ≥ 7%).
Estas intervenciones deben ser de alta
intensidad (≥ 16 sesiones en 6 meses) centrándose en dieta, ejercicio y
estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía de 500-750
kcal/día. (A)
Las dietas que proporcionan la misma restricción calórica
aunque difieran en contenido en proteínas , hidratos de carbono, y grasa
son igualmente eficaces en el logro de pérdida de peso. (A)
Para los
pacientes que logran a corto plazo objetivos de pérdida de peso, deben
prescribirse programas de mantenimiento, a largo plazo (≥ 1 año), deben
monitorizarse y seguirse al menos mensualmente; fomentando el control
continuo del peso corporal (semanalmente o más frecuentemente),
recomendando el consumo continuado de una dieta reducida en calorías, y la
realización de altos niveles de actividad física (200-300 min / semana).
(A)
Para lograr la pérdida de peso de más de 5%, a corto plazo (3 meses),
intervenciones intensivas pueden prescribirse por profesionales especializados,
utilizando dietas muy bajas en calorías ( ≤ 800 kcal/día) y/o reemplazos totales
de comidas, (pueden conseguir pérdidas de peso del 10-15%), en pacientes
cuidadosamente seleccionados.Para mantener la pérdida de peso, tales programas
deben incorporar consejo a largo plazo y un plan de mantenimiento.
(B)
Recomendaciones farmacoterapia:Al elegir un hipoglucemiante en
un paciente con DM con obesidad y sobrepeso consideran su efecto sobre el peso.
(E). (De elección aquellos que disminuyan peso o al menos sean neutrales con el
mismo). En la medida de lo posible, en el tratamiento de las comorbilidades
hay que reducir al mínimo los medicamentos que estén asociados con
aumento de peso. E. (Antipsicóticos como clozapina, olanzapina, risperidona;
los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, inhibidores de la monoamino oxidasa; glucocorticoides,
anticonceptivos orales; anticonvulsivantes como gabapentina; algunos
antihistamínicos y anticolinérgicos).En pacientes con DM2 con IMC ≥ 27
kg/m2 y con comorbilidades asociadas, o con IMC ≥30 kg/m2, la FDA ha
autorizado 5 fármacos con la indicación de pérdida de peso,
(Naltrexona/bupropion, lorcaserina, fentermina/topiramato ER, liraglutide en
dosis de 3 mg s.c, y orlistat. Sólo este último está comercializado en
España.) que pueden ser efectivos como complemento a la dieta, el ejercicio y el
asesoramiento conductual, Los potenciales beneficios deben sopesarse con los
riesgos potenciales de estos medicamentos. (A)
Si la respuesta de un paciente
a la pérdida de peso con medicamentos es inferior a 5% después de 3 meses, o si
hay algún problema de seguridad o tolerabilidad deben interrumpirse y
buscarse medicamentos o enfoques de tratamiento alternativos. (A) ) (Estos
medicamentos están contraindicados en las mujeres que están o pueden quedarse
embarazadas. Las mujeres en la edad reproductiva deben ser advertidas y
usar un método fiable de anticoncepción).
Recomendaciones cirugía
bariátrica (CB):
La CB puede considerarse para adultos con IMC superior a
35 kg/m2 , especialmente si tienen DM2 con comorbilidades asociadas y/o
son difíciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacológica.
(B)
Los pacientes con DM2 que han sido sometidos a CB, necesitan apoyo de
estilo de vida durante toda la vida y al menos seguimiento médico
anual.(B)
Aunque estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la
CB en pacientes con DM2 y el IMC entre 30-35 kg/m2, no existe evidencia
actualmente suficiente como para recomendar la CB en pacientes con IMC
< 35kg/m2. (E)
16.- Hipoglucemias (sección 5)Los pacientes
tratados con insulina que hayan presentado algún episodio de hipoglucemia
inadvertida o algún episodio grave de hipoglucemia deben ajustar al alza el
objetivo de control glucémico por varias semanas para evitar nuevos episodios
(A).
Si un paciente presenta deterioro cognitivo, este riesgo debe evaluarse
de forma periódica y aumentar la vigilancia para evitar las hipoglucemias, tanto
por parte de profesionales sanitarios, como de familia o cuidadores (B).
Dado que muchas hipoglucemias en la DM2 suelen presentarse con clínica
atípica se recomienda preguntar en cada visita por síntomas relacionados con la
hipoglucemia (C).
El tratamiento de la hipoglucemia en una persona consciente
debe ser la ingesta de 15-20g de glucosa que puede repetirse a los 15 minutos si
la glucemia capilar sigue mostrando niveles bajos (E). Una vez normalizado
el nivel, el paciente debe consumir alguna comida o “snack” para prevenir la
recurrencia. Se debe prescribir glucagón a las personas con riesgo aumentado de
hipoglucemia grave (que requiere asistencia por otra persona) (E). Después de
una hipoglucemia grave o inadvertida, se deben re-evaluar los objetivos de
control en todos los pacientes. La administración del glucagón no debe
restringirse al personal sanitario, recomendando que familiares, cuidadores y
profesores también deben ser instruidos en su administración
(E).
17.-Tratamiento farmacológico de la DM (sección 7)La
recomendaciones de manejo farmacológico en DM1 y DM2 no varían respecto al año
anterior. La mayoría de pacientes con DM1 precisa de terapia intensiva
insulínica (basal más 2-3 administraciones de rápida) o infusión continua
subcutánea mediante bomba de insulina (A). La mayoría de pacientes deberían usar
análogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias. En la DM2
la terapia inicial recomendada, si no está contraindicada y es bien tolerada,
sigue siendo la metformina (A). Si la monoterapia a dosis máxima tolerada no
consigue alcanzar y mantener el objetivo glucémico, no debe esperarse más de 3
meses en añadir un segundo fármaco oral un agonista del receptor del peptido
similar al glucagón (aRGLP1) o insulina basal (A). En pacientes con DM2 que no
alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia terapéutica en el
inicio de la insulina (B). Puede considerar el uso de insulina de inicio con
o sin otros antidiabéticos, en pacientes recién diagnosticados muy sintomáticos
y niveles altos de glucemia o HbA1c (E). Los cambios terapéuticos deben
consensuarse con el paciente informando de aspectos como eficacia,
seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias,
comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente (E).
18.- Tratamiento de la Hipertensión en pacientes con DM (sección
8)Se recomienda un objetivo de presión arterial (PA) menor de 140/90
mmHg al igual que en la versión de 2015 (A). En algunos pacientes puede
recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg. Por ejemplo en pacientes
jóvenes, o con albuminuria, con varios factores de riesgo cardiovascular,
siempre que no suponga una sobrecarga indebida para el paciente. Se recomienda
tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en
una visita diferente (B). En pacientes con PA mayor de 140/90 mmHg debe
iniciarse tratamiento farmacológico y re-ajustar el mismo si es necesario,
evitando la inercia terapéutica, además de las medidas de estilo de vida (A). Se
recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80
mmHg (B). Las medidas no farmacológicas incluyen la reducción de peso si hay
sobrepeso u obesidad y una alimentación que incluya reducción de la ingesta de
sal y aumento de la de potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la
realización de ejercicio físico (B). Para alcanzar el objetivo de control suele
precisarse terapia combinada de varios fármacos incluyendo inhibidores de la
enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA2) y diuréticos a dosis máximas toleradas. Debe evitarse el
uso conjunto de IECAs más ARA2. En pacientes mayores se recomienda evitar
objetivos muy estrictos. Un objetivo de PA sistólica inferior de 130 mmHg
no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastólica
inferior a 70 mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes
(C). En pacientes tratados con IECAs/ARA2 o diuréticos se recomienda monitorizar
los niveles de creatinina ó el filtrado glomerular y los niveles de
potasio (E).
19.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM
(sección 8)Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas para
mejorar el perfil lipídico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el
consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol. Aumentar el
consumo de ácidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, así como
incrementar la realización de ejercicio físico (A).
En todos los pacientes
con enfermedad cardiovascular además de las medidas no farmacológicas, una
estatina de alta intensidad debe ser incluida en el plan terapéutico (A). Si no
se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse
ezetimiba (A). En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con
factores de riesgo, se recomienda una estatina de alta intensidad (1) en
pacientes entre 40-75 años de edad y de moderada o alta intensidad en pacientes
menores de 40 o mayores de 75 años (B). En los pacientes sin factores de
riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estatina de moderada
intensidad en pacientes mayores de 75 años de edad. En pacientes con
triglicéridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en
mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomienda intensificar las medidas no
farmacológicas y mejorar el control glucémico (C).
Si los niveles de
triglicéridos en ayunas son muy elevados (mayor de 500mg/dl) deben
buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento específico para evitar el
riesgo de pancreatitis (C). En general, no se recomienda la combinación de
estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo
cardiovascular (A). No obstante podría considerarse la combinación de
estatina y fenofibrato en pacientes varones con triglicéridos mayor o igual a
204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a 34 mg/dl (B). No se recomienda la
combinación de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia
con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A). No se recomienda el uso
de estatinas durante el embarazo (B).
No hay datos que avalen la frecuencia
de determinaciones del perfil lipídico. Se recomienda en los pacientes que no
toma estatinas realizar un perfil lipídico en el momento del diagnostico de la
DM y luego cada 5 años o con más frecuencia a juicio del clínico (E). En los
pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda
al inicio del tratamiento y luego periódicamente sin establecer un criterio
definido, para valorar la respuesta terapéutica y la adherencia al tratamiento
(E).
Notas (1)
Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol
LDL más del 50% (Atorvastatina 40-80 o Rosuvastatina 20-40 mg/dl) y de moderada
intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20,
Rosuvastatina 5-10, Simvastatna 20-40, Pravastatina 40-80, Lovastatina 40,
Fluvastatina 80, Pitavastatina 2-4 mg/dl).
(2)
Se consideran factores de riesgo cardiovascular:
LDL colesterol mayor de 100 mg/dl, hipertensión arterial, tabaquismo,
sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular
prematura.
20.- Uso de antiagregantes (sección 8)Se recomienda
el uso de aspirina en prevención secundaria (75-162 mg/día) (A).
En
pacientes alérgicos a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/día)
(B). Durante el primer año tras un evento coronario agudo es razonable el
uso de una terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B). En pacientes sin
antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina
si tienen un riesgo a 10 años mayor de 10% siempre que no esté aumentado el
riesgo de sangrado (C). No se recomienda el uso de aspirina en pacientes
con riesgo cardiovascular menor del 5% a 10 años y/o en menores de 50 años sin
factores de riesgo (C).
21.-Enfermedad coronaria (sección 8)No
hay diferencias respecto al 2015, salvo la débil recomendación de realización de
cribado con poca fuerza de evidencia en pacientes con algunas
alteraciones.
El cribado para la detección de enfermedad coronaria
asintomática no se recomienda (A). Se recomienda el uso de IECAs y
el uso de beta bloqueantes durante al menos 2 años tras un infarto agudo
de miocardio (B). En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática no
deben emplearse glitazonas (A). En pacientes con insuficiencia cardiaca
estabilizada puede usarse metformina si la función renal es normal pero debe
suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados (B).
22.-
Enfermedad renal diabética. Complicaciones microvasculares. (sección
9)La "Nefropatía" ha sido substituida por enfermedad renal diabética
(ERD) para enfatizar que, si bien la nefropatía puede tener una variedad de
causas, la ERD está directamente relacionada con la DM.
Recomendaciones:•
Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a
140/90 mmHg ) para reducir el riesgo o retrasar la progresión de enfermedad
renal diabética. (A) En pacientes con albuminuria , considerar un control
inferior a 130/80 mm Hg.
•
Para pacientes con ERD, se recomienda un aporte de
proteínas de 0,8 g/kg/día. En diálisis se deberían considerar niveles
mayores. Niveles más bajos no son recomendados. (A)
•
Se recomienda un inhibidor
de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes (salvo embarazadas) con
un cociente albúmina-creatinina (CAC) moderadamente elevados (30-299 mg/día)
(B), y altamente recomendado para aquellos con CAC ≥ 300 mg/día y/o filtrado
glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A)
•
Un inhibidor de la ECA o
un ARA II no se recomienda para prevención primaria de ERD en pacientes con PA
normal, CAC inferior a 30 mg/g y FG normal. (B)
La presencia de
retinopatía diabética (RD) en pacientes con CAC ≥ 300 mg/día sugiere fuertemente
la ERD y su ausencia en los que tienen reducida el FG y CAC inferior a 300
mg/día sugiere enfermedad renal no diabética.
23.- Retinopatía
diabética (RD) (sección 9)Cribado•
Si no hay evidencia de
RD en uno o más exámenes oculares, se deben considerar exámenes cada dos años
(coste-efectiva). (B). Estudios de cohortes prospectivos en DM2 bien
controlados, después de un examen normal no presentaban ningún riesgo de
desarrollo de RD significativa en intervalos de 3
años.
Tratamiento•
La panfotocoagulación (PFC) con láser se indica
para reducir el riesgo de pérdida de la visión grave en pacientes con RD
proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos casos de RD no proliferativa
(RDNP) grave. (A)
•
El tratamiento del edema macular diabético (EMD) ha cambiado de forma
importante tras la llegada de fármacos antiangiogénicos. Inyecciones
intravítreas de anti factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) están
indicados en el EMD, que puede poner en peligro la visión.
(A)
24.- Neuropatía diabética (ND) . (sección 9)•
La FDA ha aprobado tres
medicamentos (pregabalina, duloxetina, y tapentadol) para el tratamiento del
dolor asociado con ND, pero ninguno ofrece alivio completo, incluso cuando
se utilizan en combinación. Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina,
venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina tópica, aunque no
aprobados para el tratamiento pueden ser eficaces. Debemos reducir el dolor y
mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
25.-Adultos mayores
(sección 10)•
Considerar la valoración geriátrica (médica, funcional, mental y social)
para la gestión de la DM y proporcionar un marco para determinar objetivos y
enfoques terapéuticos. Hay una gran heterogeneidad clínica y funcional de estos
pacientes, y debemos individualizar (años de diagnóstico, presencia de
complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperanza de vida, etc.).
(E)
•
Detección de
síndromes geriátricos en pacientes que sufren limitaciones en sus actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el autocontrol de la
DM. Debemos detectar la disfunción cognoscitiva. (E)
•
Los adultos mayores (≥
65 años) con DM deben considerarse una población de alta prioridad para
las pruebas de detección y el tratamiento de la depresión. (B)•
Los adultos mayores DM
tienen mayor riesgo de hipoglucemias y debemos evitarlas para reducir el riesgo
de deterioro cognoscitivo y la disminución funcional. Debemos ajustar objetivos
glucémicos e intervenciones farmacológicas. (B)•
Los adultos mayores con DM
en cuidados paliativos el control glucémico, lipídico y tensional no debe
ser estricto, y puede ser apropiado la retirada farmacológica. (E)
•
Los pacientes con DM que
viven en centros geriátricos precisan una valoración cuidadosa para
establecer objetivos glucémicos y tomar decisiones apropiadas en la
elección de agentes hipoglucemiantes en función de su estado clínico y
funcional.(E)
•
Los objetivos primordiales en la gestión de la DM al final de la vida
son : favorecer un confort general, la prevención de los síntomas
angustiantes, y la preservación de la calidad de la vida .
(E)26.- Niños y Adolescentes (sección 11)Tres cuartas
partes de los pacientes con DM1 debutan antes de los 18 años y la
incidencia de DM2 en estas edades está creciendo a un ritmo exponencial, en
torno a un 2,3 % cada año, lo cual hará que en 20 años se cuadruplique la
prevalencia de la DM2 en niños y adolescentes.
El objetivo de control
recomendado en estas etapas consiste en alcanzar una HbA1c inferior a 7,5%
(E), aunque este objetivo debe de ser individualizado en función del riesgo de
hipoglucemia, de tal manera que el objetivo de control puede ser más estricto si
se consigue sin excesivas hipoglucemias.Debido a las altas tasas de
otras enfermedades autoinmunes en los niños y adolescentes con DM1 se aconseja
el despistaje de hipotiroidismo y enfermedad celíaca al diagnóstico de la
enfermedad y durante el seguimiento (E).
Al igual que en los adultos se
recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y determinar anualmente los
niveles de LDL-colesterol en los niños mayores de 10 años (E).
En niños y
adolescentes con DM2 el tratamiento de elección son los cambios en el estilo de
vida y la metformina, ya que es el único antidiabético oral aprobado en niños.
En aquellos casos en que no se consiga un control aceptable (HbA1c ≤8%) será
necesario añadir insulina.
27.- Manejo de la DM en el embarazo
(sección 12, ver apartado 2)A las mujeres en edad fértil con DM se les
debe de recomendar la planificación de los embarazos, de tal manera que deben
esforzarse al máximo para alcanzar un estricto control de la DM
(HbA1c
inferior a 6,5%) en el momento de la concepción, ya que con ello se reduce el
riesgo de malformaciones congénitas (B).El objetivo de control de la DM
durante el embarazo debe ser óptimo (HbA1c entre 6-6,5%), siempre y cuando se
consiga sin hipoglucemias, en caso contrario debe relajarse este objetivo (HbA1c
inferior a 7%) (B).
El tratamiento de elección de la diabetes durante el
embarazo consiste en cambios en el estilo de vida, a lo que se debe de añadir
insulina en pacientes con tratamiento previo con insulina o en caso de ser
necesario para alcanzar un adecuado control (A). Las mujeres con DM2 previa al
embarazo o DG también pueden ser tratadas con metformina (A).
Todas
las insulinas poseen una categoría de riesgo B durante el embarazo, excepto
glargina, glulisina y degludec que poseen una categoría (C).
A aquellas
mujeres que hayan padecido DG se les debe realizar una SOG con 75 gr de glucosa
entre las semanas 6 a 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM.
En aquellas que la SOG sea normal, se les debe hacer despistaje de diabetes con
una frecuencia entre 1 a 3 años, debido a su elevado riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (B). También se les debe recomendar una intervención intensiva
sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se debería recomendar metformina, ya
que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar
diabetes (A).
El objetivo de la PA sistólica durante el embarazo es de
110-129 mmHg y de 65-79 mmHg el de PA diastólica. Durante el embarazo está
contraindicado el uso de los IECA y ARA2.
28.- Transición a Atención Primaria del paciente tras la
hospitalización (sección 13)Debería instaurarse un protocolo
individualizado para la transición a Atención Primaria del paciente con DM tras
la hospitalización (B).
Debe de informarse al personal sanitario de Atención
Primaria si se ha modificado el tratamiento o si el grado de control del
paciente no es el adecuado, con el fin de evitar episodios de hiperglucemia o
hipoglucemia. También se debe de informar acerca de la aparición o
descompensación de complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.
Es
importante que en el momento del alta se les suministren a los pacientes con DM
los medicamentos y materiales necesarios (tiras, agujas…), en la cantidad
suficiente para que puedan mantener la continuidad del tratamiento hasta que
puedan ser atendidos por los profesionales de Atención Primaria.
*Nota
importante.- este resumen razonado de cara la práctica asistencial del
profesional sanitario de primer nivel ha sido realizado en tiempo récord por el
equipo de
la redGDPS (Mateu Seguí Díaz, Manuel Ruiz Quintero, Domingo Orozco
Beltran, Joan Barrot de la Puente, Javier García Soidan) para con ello
llegar lo más rápidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por
esto mismo pudieran existir errores de traducción o del sentido original del
artículo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su lectura atenta. El
artículo es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos.
American
Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2016Diabetes
Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
