martes, 25 de febrero de 2014

CASO CLÍNICO

A continuación queríamos proponeros un caso clínico que hemos tenido recientemente en la consulta. Publicaremos una primera parte del caso hoy; el miércoles la segunda parte que formará parte de la evolución del cuadro y la idea será poner la resolución del caso clínico al final de la semana.
¡Y así vamos participando todos!

L. Serrano. Residente 4º año MFYC.
M. Domingo. Tutora MIR. 

CASO CLÍNICO:

Mujer de 84 años de edad, con HTA como único antecedente personal que sigue un tratamiento habitual con trandolapril/verapamilo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Niega antecedentes familiares de interés.

Acude a la consulta por presentar cuadro de tos seca diaria de 3 meses de evolución aproximadamente, junto con disnea de esfuerzo asociada de comienzo en el último mes.
No refiere cuadro catarral asociado. Afebril en todo momento.
Niega dolor torácico y/o palpitaciones.
No ortopnea.
No refiere otra sintomatología asociada.

En la Exploración Física nos encontramos:

TA: 128/75 mmHg, FC 80 lpm, SatO2: 98%.
Eupneica en reposo.
Buen estado general, consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada.
AC: rítmica, sin soplos ni roces pericárdicos audibles.
AP: MVC con algún sibilante telespiratorio aislado.
Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias palpables. 
Miembros inferiores sin edema. Pulsos presentes y simétricos. No signos de TVP.
Orofaringe: levemente hiperémica, sin exudados.
Otoscopia: normal. 


Ante este cuadro clínico en la consulta, ¿cuál sería vuestra primera actitud a seguir? ¿Qué primer diagnóstico diferencial nos podríamos plantear?


CONTINUACIÓN DEL CASO...

Respondiendo a las cuestiones planteadas en torno a la anamnesis...

En cuanto a los hábitos tóxicos, se trata de una paciente NO fumadora en ningún momento de su vida. Y niega otros hábitos tóxicos. 
La tos no presentaba variabilidad en cuanto al día y la noche, la refería igual de persistente en todas las horas del día y de la noche. No había presentado expectoración en ningún momento desde el inicio del cuadro.
En cuanto a la disnea se trata de una disnea de esfuerzo estable desde el comienzo, con una velocidad de instauración progresiva en el tiempo. Refería aparición de la disnea si trataba de caminar más deprisa de lo habitual o tras subir alguna pendiente de la calle que con anterioridad podía subir con normalidad. 
No refiere haber presentado episodios previos similares.
No refería astenia ni anorexia.
No presentaba clínica asociada de RGE. 
No alteraciones de la diuresis. No edematización de miembros inferiores.
No presenta antecedentes de TBC y niega contacto con TBC en el pasado, y también en la actualidad.
NO otra sintomatología asociada al cuadro.

Como bien habéis indicado se pensó en una posible relación entre la tos y la toma de IECA, a pesar de que la paciente llevaba 30 años tomando el fármaco sin ningún efecto secundario. Se retiraron los IECA del tratamiento de la paciente. Tras realizar un control a los 15 días de la retirada, no había presentado ninguna mejoría del cuadro, persistiendo con la tos en la misma intensidad.

 El ECG mostraba un ritmo sinusal a 83 lpm, eje a 30º, sin signos de isquemia aguda, ni alteraciones de la repolarización. No signos de HVI.

Se solicitó una Espirometría que no fue valorable, debido a que no se consiguió realizar una correcta técnica, con lo que los datos obtenidos no aportaban información valorable. 

 Se realizó Rx tórax que se expone a continuación:



Ante estos nuevos datos, ¿cambiaría en algo vuestro diagnóstico diferencial? ¿Qué es lo que pensaríais? ¿cuál sería vuestro próximo paso a dar?

Y PARA FINALIZAR...

El informe radiológico evidenciaba una atelectasia del lóbulo medio como bien habéis indicado. El Mantoux resultó negativo, con analíticas dentro de la normalidad. Dada la persistencia de la sintomatología y ante la sospecha de una posible neoplasia como causa de esta atelectasia, se realizó interconsulta con Neumología, se solicitó TAC torácico que fue informado como "ausencia de nódulos pulmonares, no se identifican adenopatías mediastínicas ni hiliares de tamaño significativo. Tractos fibrosos pleuropulmonares en lóbulos superiores, LM y língula. Pequeño derrame pleural bilateral. Cardiomegalia global. Sin otros hallazgos valorables de significación patológica."

Se realizó al mismo tiempo una fibrobroncoscopia en la que se objetivó una edematización de los bronquios basales derechos que ocasionaba una estenosis en la entrada del lóbulo medio, sin observar signos de infiltración tumoral. Resto del árbol bronquial derecho sin alteraciones, con un árbol bronquial izquierdo normal. El BAS resultó negativo tanto para microbiología como para citología. En cuanto al derrame objetivado en el TAC se adoptó una actitud conservadora, a petición de la propia paciente, dada la edad y la limitación funcional, con sospecha de tratarse con mayor probabilidad de un derrame de probable origen cardíaco.

Habiendo descartado la neoplasia, y con todo el resto de batería de pruebas realizadas dentro de la normalidad, la sospecha diagnóstica se trataba de un tapón mucoso que provocaba esa atelectasia del lóbulo medio. Finalmente la paciente fue presentando mejoría clínica con desaparición de la tos tras el tratamiento instaurado con salbutamol y budesonida con resolución del cuadro clínico actualmente.

Como curiosidad asociada, añadir que el LM es habitualmente el que se colapsa con mayor frecuencia, debido a sus características anatómicas ya que el bronquio del LM tiene frecuentemente un origen estrecho que es fácilmente obstruible, además, está rodeado de ganglios linfáticos cuyo aumento de tamaño por procesos inflamatorios o tumorales puede producir compresión extrínseca y recordar también que el LM está separado por cisuras de los lóbulos superior e inferior derechos, por lo que tiene una deficiente ventilación colateral desde las zonas vecinas. Los signos y síntomas dependerán de la rapidez con la que se produzca el cierre del bronquio, así como del procentaje del pulmón afectado. En casos de procesos que cursan con hipersecreción de moco se puede producir esta obstrucción del lóbulo medio con mayor rápidez generando clínica como la que presentaba nuestra paciente.

Por último, agradeceros a todos la participación en el caso!!!

13 comentarios:

  1. Hay dos cosas que me llaman la atención del caso, por una parte la toma de IECA (trandolapril) para la HTA y la auscultación pulmonar con sibilantes espiratorios.
    Una de las cosas que habría que descartar es que la tos no sea producida por el IECA por lo que yo creo que de entrada lo quitaría de su tratamiento habitual.
    El tema de los sibilantes me hace pensar en que la mujer puede tener clínica de hiperreactividad bronquial para lo que también habría que preguntar cuándo tiene tos de forma predominante (nocturna/diurna), o si el esfuerzo físico le produce tos.
    Otros datos que habría que tener en cuenta es si ha perdido peso en los últimos meses, si tiene clínica de RGE, contacto con personas con TBC, si le ha pasado otras veces o si alguna vez ha utilizado inhaladores, y en caso afirmativo cómo le fueron.
    Como manejo inicial creo que le quitaría el IECA y solicitaría Rx tórax y espirometría con test broncodilatador.
    Le explicaría que vamos a ver si retirando el IECA deja de toser y la citaría en 1-2 semanas para ver cómo evoluciona.

    ResponderEliminar
  2. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

    ResponderEliminar
  3. RAÚL:
    Como siempre Sandra es una crack.
    En este caso me llamaría la tención tras cosas: la tos seca de 3 meses de evolución, la reciente disnea a esfuerzos y los sibilantes en la ascultación.
    Me faltaría saber en su AP sus hábitos tabáquicos ya que no constan. Podría ser el inicio de un EPOC y de ahí la hiperreactividad bronquial y el cuadro.
    Entre otras posibilidades el IECA podría ser la causa de la tos seca y el verapamilo ser causa de ICC y podrucir los sibilantes telespiratorios, por lo que empezaría con modificar el tratamiento.
    El RGE también podría ser causa de tos irritativa e hiperreactividad bronquial con la producción de los sibilantes, por lo que preguntaría si la tos aparece más por la mañana/noche e iniciaría tratamiento con Omeprazol. Otra causa sería una neo de pulmón así que también dirigiría la anamnesis a la astenia y pérdida de peso reciente. En el caso de posible TBC además de preguntar sobre contacto con enfermos interrogaría sobre antecedentes suyos por si fuera una reactivación.
    Así que lo que haría de inicio sería solicitar RX TORAX y ECG y modificar tratamiento con control en 2 semanas. Posteriormente ya me plantearía solicitar pH o test broncodilatador.

    ResponderEliminar
  4. Pues mientras la señora se desviste y le voy poniendo los electrodos para hacerle un EKG, insistiría en antecedentes (tabaco, episodios previos de tos/disnea, dolor torácico, "pleura" en su juventud...) y por si tuvo algún cuadro infeccioso respiratorio u ORL recientemente; el síntoma guía, la disnea, hay que caracterizarlo más: ¿con qué tipo de esfuerzos le aparece la fatiga? ¿es estable o progresiva desde que se inició hace un mes? ¿empezó de un día para otro? ¿la tiene a diario? ¿duerme bien? ¿se le hinchan las piernas? ¿orina menos que de normal? Parecido para la tos: ¿diurna, nocturna? ¿relación con esfuerzos? ¿algún tipo de expectoración? Y, como ya han señalado también Sandra y Raúl, preguntaría por clínica constitucional.

    A la exploración física, añadiría una exploración ORL, por la tos.

    Un cuadro como éste me da para pensar en varias cosas, y orientaría el estudio a descartar patología orgánica:
    - Insuficiencia cardiaca: sería el primero en el que pensaría; por supuesto, habría que estudiar su causa.
    - Neoplasia broncopulmonar.
    - Hiperreactividad bronquial / Asma / Bronquitis aguda / agudización de EPOC no conocida previamente: la verdad es que, sin haber antecedentes, con tres meses de tos seca y disnea en el último, no son mi primera opción, pero hay que descartarlos.
    - Tuberculosis (primoinfección o reactivación)
    - Otros: reflujo gastroesofágico, bronquiectasias, entidades menos frecuentes del aparato respiratorio (sarcoidosis, neumopatías intersticiales, etc., etc.)

    Tras hacerle el EKG en la consulta, le pediría una RX de tórax.
    Seguiría con unas u otras pruebas complementarias (espirometría, baar, TC, sangre...) según hallazgos hasta el momento.

    En cuanto a cambiar el tratamiento antihipertensivo pensando en que la tos sea un efecto adverso al IECA, si no tuviera disnea, lo haría a la vez que inicio el estudio, pero en este caso, esperaría hasta haber descartado organicidad.

    ResponderEliminar
  5. Otra posibilidad: tromboembolismo pulmonar!

    ResponderEliminar
  6. Me gustaría ver Rx lateral antes de interpretarla.
    Pregunto: la AP no era asimétrica?. Tiene prurito?. Alguna vez ha expectorado algo?. Tiene perros?

    ResponderEliminar
  7. Se le ha realizado Mantoux, analítica (hemograma), alguna serología?

    ResponderEliminar
  8. ¡Me resistía a mojarme con esta placa, pero no contestáis…! Entre lo mal hecha que está (asinclítica +/- la señora tiene una alteración postural) y que ya debe de hacer más de un año que no veo RXs, no tengo nada claro.
    Parece haber una cardiomegalia, pero no creo que sea muy valorable. Algo por encima del cayado hay una imagen redondeada densidad agua que se extiende hacia el cuello, que no sé qué puede ser (lo mismo es la cabeza de la clavícula superponiéndose con algo). Los senos costofrénicos están libres. La trama broncovascular está aumentada. La línea paratraqueal derecha me parece engrosada. Lo que más me llama la atención es la disminución del volumen del pulmón derecho con desviación de la tráquea hacia el mismo lado. Hay una imagen patológica en hilio derecho. Esto me sugiere que se trate de una masa con una atelectasia asociada.
    Llegados a este punto, me gustaría tener una RX lateral/TC torácico con su informe radiológico y un análisis básico (HG, VSG, bioquímica) de sangre incluyendo coagulación ante la posibilidad de que se acabe haciendo una biopsia.

    ResponderEliminar
  9. Perdón por el retraso... ahí va la continuación de mi comentario. Pienso igual que Ana, radiografía difícil!! Esto es lo que yo veo en la placa (lo mismo es mentira :S):
    - Cardiomegalia aparente (pero la Rx está rotada y asinclítica), así que no me queda claro que sea realmente una cardiomegalia.
    - Elongación del cayado aórtico.
    - Pinzamiento costofrénico dcho. En la placa lateral se ve un pelín de derrame.
    - Irregularidad en el calibre traqueal con impresión encima del cayado (no tengo claro que no sean superposición de imágenes, podría ser).
    - Borramiento parcial del bronquio ppal dcho y atelectasia parcial del pulmón dcho.

    Resumiendo, que con las imágenes y los datos que tenemos hasta ahora, haría más hincapié en preguntar por un síndrome constitucional y solicitaría hemograma, bioquímica completa y coagulación, así como marcadores tumorales (sobre todo pensando en scc). Por otra parte pediría informe de la Rx y si se confirma lo que estoy pensando un TAC y derivación preferente a la C. Ext de Neumología/Urgencias para ingreso y estudio. También haría un Mantoux. O sea que estaría más dividida entre algo tumoral o TBC y en principio dejaría en segundo plano la posibilidad de un RGE (no hay clínica compatible), TEP (no signos en ECG, clínica poco indicadora, no signos de TVP ni fiebre o taquicardia, sin antecedentes de encamamiento o cirugía), EPOC (no antecedentes de tabaquismo, no episodios previos, no expectoración, sin roncus), asma (en principio la radiografía debería ser normal o casi normal) y rinitis o goteo posterior nasal (que daría más clínica de vías altas y la rx debería ser también normal).

    ResponderEliminar
  10. Bueno, como parece que no se decide nadie mas, yo añadiría algunas opiniones a la lectura de RX que si que es asinclítica: observo elevación de hemidiafragma dcho, si que parece que el seno costofrénico dcho está algo borrado, parece imagen de atelectasia parcial de pulmón dcho, con desviación de tráquea al mismo lado imagen redondeada de densidad agua en LDD, elongación de cayado aórtico, imagen mediastínica no clara,cifosis dorsal en lateral. Dado que parece que es una paciente anciana, sin síndrome constitucional y paucisintomática aparte de la tosecilla, aunque no habeis contestado, yo añadiría a los posibles dcos el de hidatidosis pulmonar, bocio endotorácico?. Esto ya es arriesgarse demasiado.

    ResponderEliminar
  11. Siempre pensamos en lo peor, jaja! Para nada se me ocurrió lo que al final resultó ser. Interesante caso, ¡gracias!

    ResponderEliminar
  12. Me ha gustado mucho el caso. Efectivamente, sólo se me habían ocurrido pronósticos malignos!

    ResponderEliminar