martes, 25 de marzo de 2014

CASO CLÍNICO: METATARSALGIA

Siguiendo con el hilo de los casos clínicos, Gloria y yo proponemos uno nuevo. En principio, habíamos pensado seguir la línea marcada por Leti en su caso, dando la información en orden cronológico, tal y como pasó en la consulta, para poder hacer una valoración inicial; una segunda entrada para exponer la evolución en 3-4 días y finalmente la resolución del caso cuando cumpla una semana colgado en el blog. Intentaré contestar a las preguntas que se formulen en poco período de tiempo para que sea más dinámico. Esperamos que os guste y que os animéis a participar, ¡que engancha!

Acude a consulta una mujer de 58 años en cuyos antecedentes destaca una alergia a lidocaína e HTA ligera en tratamiento con buen control de cifras.

Presenta dolor mecánico en antepié y planta del pie izdo de carácter subagudo. No asocia antecedente traumático.

A la exploración se objetiva Hallux valgus y metatarsalgia con la presión. No hay signos inflamatorios ni otras deformidades.


¿Tenéis alguna duda o pregunta sobre la paciente?
¿Cuál sería tu actitud inicial? ¿Recomendaciones generales? ¿Iniciamos tratamiento? ¿Solicitamos pruebas complementarias?

Sandra Robles.



Día 28 de Marzo de 2014.

SIETE DÍAS MÁS TARDE.... EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Nuestra paciente acude de nuevo a consulta por lo infructuoso de las recomendaciones y para comentarnos que además de que el dolor es más intenso, el problema ha empeorado presentando sensación de adormecimiento del 2º dedo del pie. Mejora cuando se descalza y se masajea el pie, así mismo, por la noche tampoco le duele.

Volvemos a explorar y nos encontramos con que se mantiene el Hallux. Aparece dolor con la extensión del primer dedo y ejerciendo presión sobre las cabezas de todos los metas, así como con la dorsiflexión forzada de la articulación metatarsofalángica del primer dedo y con la presión en el interespacio plantar y dorsal entre el 2º y 3º dedos. Además, tiene un Lassegue + al hiperextender el primer dedo.

Ante empeoramiento de la clínica a pesar de tratamiento pautado, se solicita la Rx del pie que sigue...




PREGUNTAS:

- ¿Qué se ve en la radiografía?
- ¿Algún otro diagnóstico diferencial posible?
- ¿Qué hacemos ahora?

¡¡Gracias a todos por colaborar!!

Sandra Robles.





Día 31 de Marzo de 2014. RESOLUCIÓN DEL CASO. FINALMENTE...


En la Rx del pie se observaba su Hallux valgus, sin signos de fracturas ni otras patología. Lo destacable de la anamnesis era el signo del escaparate, ya que cuando para y se descalza y masajea mejora, o sea que presenta una claudicación a la marcha que supone una limitación de su actividad diaria. Pensando, como bien habéis apuntado, en un Neuroma de Morton se deriva a Traumatología con esa sospecha.

En Consulta se solicita la RM que mostramos a continuación:



En la RM quedaba demostrado el neuroma por lo que como medida inicial se plantean infiltraciones locales, como bien habíais dicho. Por el problema alérgico de la paciente se desestima esta posibilidad, ofreciendo la posibilidad de cirugía por la clínica invalidante que padecía. Así pues se realizó exéresis del Neuroma mediante raquianestesia.


A partir de este caso queríamos incidir en la importancia de la clínica y la exploración física y hacer una revisión de cómo abordar la metatarsalgia desde Atención Primaria. A continuación, proponemos un resumen del diferencial y un poquito más de información de lo que es el neuroma de Morton.

Ante un dolor en la zona media del pie habría que hacerse dos preguntas iniciales, primero que si ha sufrido un traumatismo y segundo si se objetivan signos de artrosis. Si en ambos casos la respuesta es negativa habrá que valorar la posibilidad de revisar los pies en un podoscopio, situación ideal, y la necesidad de realizar una radiografía del pie.

El diagnóstico diferencial habrá que hacerlo, por una parte con las deformidades estructurales del pie (pie cavo, plano, equino)y por otra parte con el esguince del antepie, el neuroma de Morton o las fracturas de estrés o enfermedad de Freiberg o segunda enfermedad de Köhler.

En términos prácticos, de las deformidades estructurales del pie la única que duele y puede pasar desaparcibida hasta la edad adulta es el pie cavo, ya que el pie plano suele detectarse en las revisiones pediátricas y no produce dolor en la edad adulta. En cuanto al pie equino suele estar en relación con alteraciones neurológicas siendo secundario a ellas o congénito, sin tener mucho papel en el diferencial de una metatarsalgia, ya en edad adulta.

Para las fracturas de estrés es necesario un esfuerzo físico previo al dolor. Se producen por una sobrecarga mecánica inhabitual o repetitiva, por ejemplo en situación de entrenamiento de corredores. También se puede dar ante una situación de sobrecarga que el pie no es capaz de sobrellevar.

La enfermedad de Freiberg es la ostonecrosis de la cabeza de un metatarso que causa una fractura incompleta de la misma. Es característico en deportistas y adolescentes. Más frecuente en mujeres con una relación 5:1 frente a los varones. La etiología no está clara, se proponen la causa vascular en personas con circulación periférica alterada, la traumática y la sistémica en aquellas personas con enfermedades autoinmunes. Las manifestaciones clínicas son las descritas en el caso que comentamos, siendo característica la claudicación de la marcha mejorando con el reposo. En etapas iniciales se observa una esclerosis en las radiografías. El tratamiento conservador (AINES, reposo, cincha metatarsal, ortesis de descarga, suelas gordas, e incluso infiltración…) es favorable en un porcentaje alto de pacientes. En osteonecrosis más avanzadas se observan osteolisis en radiografía, pudiendo llegar a la destrucción de la cabeza del metatarso. En estadíos tan avanzados el tratamiento habrá de ser quirúrgico.

En cuanto al neuroma de Morton que nos ocupa, consiste en el atrapamiento de algún nervio interdigital, normalmente el tercer nervio digital, entre las cabezas metatarsianas y la articulación metatarsofalángica. Predomina en el sexo femenino (de 6 a 18 veces más frecuente que en hombres), afectando a mujeres entre 40 y 60 años que, como característica común, utilizan zapatos de tacón alto. La causa de la enfermedad no está clara, aunque parece que que esa sea la zona del cuerpo que mayor peso aguanta en la bipedestación, además de factores locales de localización del nervio y movilidad de la articulación metatarsofalángica, junto con el hecho de que el uso de tacones disminuye la superficie de apoyo obligando a la hiperextensión de la articulación, haciendo que el ligamento transverso profundo (el que une a los metas) esté más tenso y de más movilidad a los espacios interdigitales con la irritación de los nervios que pasan por ellos, provocando una degeneración crónica del mismo. En un 75% de los casos se presenta entre el 3º y 4º dedo). La clínica que presenta el paciente es dolor plantar en la zona medial y distal del pie, con irradiación hacia la zona distal. Al apoyar se reproduce el dolor, lo que lleva a la claudicación y a alterar el patrón de marcha buscando aliviar ese dolor. Puede asociar parestesias en el espacio interdigital afectado, como ocurría en nuestro caso. La movilización de las articulaciones o la presión sobre las cabezas de los MTT produce un dolor muy intenso (signo de Mulder +). En muchas ocasiones es bilateral, aunque normalmente asimétrico en la aparición de la sintomatología. El diagnóstico más fiable lo da la EMG. La RM detecta neuromas mayores de 0.5 cm, siendo la mayoría más pequeños, con lo cual es una prueba poco sensible para la detección del neuroma.

El diagnóstico diferencial se debe hacer con un síndrome del túnel tarsiano, una radiculopatía S1, fracturas de estrés, callos dolorosos (dedo en martillo, pie en garra), enfermedad de Freiberg, artritis reumatoide y tumor del MTT.

El tratamiento inicial es el reposo y las recomendaciones generales, sobre todo en torno al calzado, así como ortesis de descarga y analgésicos/AINES. También cabe la posibilidad de realizar infiltraciones locales. En los casos más evolucionados se puede proponer exéresis del neuroma mediante cirugía.



20 comentarios:

  1. Por lo que cuenta la paciente; aunque no tenga antecedente traumático, es importante preguntar sobre que circunstancias lo empeoran o lo mejoran ( medidas locales, cambios estacionales, momentos del día etc).
    Si ha tenido cambios ,aunque mínimos , en su estilo de vida ; si es por la mañana, después del descanso nocturno, o es después de actividad.

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  2. Exploraría la movilidad, flexo-extensión, lateralidad, asi como la sensibilidad, alteraciones, sensaciones anómalas, puntos de presión dolorosos..
    Pensando en entidades como: fascitis plantar: respuesta inflamatoria a micro traumatismos repetidos( incluso un cambio en el calzado).
    Neuroma de Norton( típico de mujeres entre el 3 y 4 metatarso ) o el síndrome del túnel del tarso anterior donde hay dolor en el primer espacio interdigital..
    Iniciaria un tratamiento con ibuprofeno 400 mg / 8 horas y valorar respuesta

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  3. RESOLVIENDO DUDAS:

    En cuanto a las características del dolor parece haber un predominio vespertino, en relación con la actividad diaria de la paciente. Mejora con el reposo y con el descanso nocturno y empeora con la deambulación mantenida, así como con el uso de zapatos de tacón y punta estrecha. No parece estar condicionado por cambios estacionales.
    En cuanto a cambios vitales ni ha cambiado de labor ni tampoco en su actividad básica diaria.

    Respecto de la exploración, siendo un poco mas precisos, presenta un dolor selectivo a la presión sobre los metatarsos. La movilidad no es dolorosa y el arco de movimiento de las articulaciones metatarsofalángicas es completo e indoloro. No se aprecian déficits neurovasculares.

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    1. Que miedo me das Sandra!!!!
      Teniendo en cuenta que la paciente niega antecedentes traumáticos ni un mal gesto de la articulación y ante las carácteristicas del dolor, subagudo y de carácter mecánico, cediendo en reposo y a nivel de los metas me decantaría por dos posibilidades:
      1. El Hallux Valgus fuera la causa de las molestias (poco probable)
      2. Fractura de estrés en los metas
      Dado que la exploración musculo-tendinosa parece normal así con la neuro-vascular mi actitud inical sería tratamiento con AINES durante 7-10 días y ver evolución. En caso de no mejoría realizar RX del pie y si no se apreciera anomalías solicitar RM del mismo.

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  4. Os preguntaría¿Presenta la paciente callosidades o hiperqueratosis en la zona plantar?.
    En principio pensaría que las alteraciones de la mecánica del pie contribuyen a un mal reparto de las presiones.El hallux valgus supone un defecto en la función del primer dedo para realizar su parte de trabajo,por lo que los metatarsianos vecinos sufren una sobrecarga de presión que causara dolor.
    Otras causas serían que los metatarsianos no tuvieran una longitud proporcionada,por ejemplo que el primero sea más corto que el segundo.
    Dedos en garra o en martillo.
    Fracturas de metatarsiano por strés.
    Ante este cuadro solicitaría estudio de la marcha y Rx en principio.
    Aconsejaría modificación del calzado por uno más ancho y con tacón limitado y plantillas especiales,personalizadas previo estudio de la marcha y de la pisada,dejando al cirugia para los casos en que no se corrigiera el alivio de los sintomas.

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  5. Leti:

    Por las características que habéis descrito en las características del dolor, sin un antecedente traumática que la paciente recuerde, podría tratarse de una fractura por estrés, aunque en ese caso, realmente creo que el dolor sería continuo sin franja horaria.
    Podría tratarse de un neuroma de Morton, que realmente puede provocar el dolor que describe la paciente debido a una compresión crónica. ¿La paciente se ha quejado en algún momento de hormigueos o calambres en la zona?
    De todos modos, en este momento, le plantearía a la paciente reposo, cambio de calzado con posibilidad de utilizar plantillas de descarga por el momento, AINEs y solicitaría una Rx de pie y dedos de pie.

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  6. Yo me inclinaría por el neuroma de Norton, es un dolor que empeora con la marcha y la bipedestación ( tal como describes de la paciente); también se relaciona con el uso del calzado estrecho ( asi como el Hallus valgus).
    El tratamiento es calzado ancho,así como aines . Pero para confirmarlo serviría una ecografía, aunque la más definitoria es la RNM.
    Así pues opino como Leti, y si no mejora pues se plantearia otros tratamientos

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  7. Mañana prometo más respuestas... De momento la guardia ha de continuar...

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  8. Llego tarde y poco puedo aportar ya... esperaré a ver la radiografía que seguramente se realizó la paciente para aproximarnos al diagnóstico. Pero sí tengo una pregunta: el reposo, los AINEs y un calzado adecuado (que han propuesto mis compañeros) mejoró la clínica?

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  9. RECAPITULANDO...

    - Respecto de las preguntas que hacéis: en principio no parece haber hiperqueratosis ni callosidades en la planta del pie, tampoco otras deformidades ni dedo en garra o martillo y hasta nueva exploración tampoco síntomas sensitivos, ni hormigueos ni calambres.

    - Respecto del diferencial parece que todos estáis pensando en: Hallux valgus doloroso, fractura de estrés o neuroma de Morton.

    - Respecto del planteamiento inicial, en general recomendáis: AINES de 7 a 10 días, modificación del calzado y uso de plantillas de descarga.

    - Respecto a las pruebas complementarias, solicitaríais Rx del pie o eco/RM del mismo.

    ¿QUÉ ES LO QUE SE HIZO? ¡¡Enhorabuena a los participantes!! Todo lo que habéis dicho está perfecto; explicitándolo un poco más:

    - Pensando en una metatarsalgia producida por un hallux valgus doloroso, que es lo que se observaba en la exploración y siendo compatible con la clínica descrita... Recomendamos:

    - Recomendaciones generales sobre calzado, evitar zapatos de tacón alto y/o punteras estrechas. Utilizar hormas anchas que eviten el roce sobre el primer metatarso, a poder ser zapatos de piel ya que se adaptan mejor y son más blanditos.

    - Recomendación de plantillas de descarga ortopédicas y cincha metatarsal.

    - Tratamiento inicial con AINES y aplicación local de calor/frío.

    - Evitar movimientos o actividad que empeoren los síntomas.

    - Se oferta la posibilidad de tratamiento definitivo quirúrgico mediante derivación a Traumatología (que el hallux valgus sea doloroso es una de las indicaciones quirúrgicas del mismo).

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  10. Inicialmente no se considera la necesidad de solicitar pruebas complementarias. Se opta por una actitud conservadora y ver evolución. La paciente, por otra parte, de momento no tiene interés en acudir a consulta de trauma ni en oir hablar de la cirugía. Acepta las recomendaciones y volverá si no mejora.

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  11. Como la paciente vuelve... arriba os he dejado la evolución a los siete días. A ver qué os sugiere la placa.

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  12. Se observa una imagen a nivel de metatarso de 1 dedo: una imagen que me podría sugerir desde un quiste sinovial o ganglión, fractura consoldidada en mala posición. Produciria un sindrome del tunel del tarso, que cursa con dolor y parestesias en planta de pie y 1 espacio interdigital.
    Bueno. Ya nos sacaras de dudas

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  13. Me decanto por Neuroma de Morton debido a la clínica: puede producir dolor muy intenso en la zona anterior de la planta del pie a nivel del metatarso cerca del 2º o 3º espacio interdigital. Es muy característico que tengan dolor después de caminar, que se alivia al quitarse el calzado y masajear la zona; como cuenta nuestra paciente. También es característico dolor a la presión sobre los metas.
    Como la Rx aporta escasa información (pie de hallux valgus y parece ser que un dedo en martillo), solicitaría una ECO para ver las partes blandas. En caso de que la ECO no aportase información pasaría a una RMN.
    Dado que los métodos conservadores que ha realizado han resultado ineficaces, le realizaría infiltraciones con corticoides o anestésicos. Como alternativa inflitraciones con alcohol absoluto. Y si eso no fuese efectivo nos decantaríamos por la cirugía.

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  14. Estoy de acuerdo,vista la evolución Neuroma de Morton y solicitaría y haría lo que ha comentado Carla.

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  15. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  16. Habéis enfocado muy bien el diagnóstico diferencial. Así que se le hizo RMN que colgará Sandra.

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  17. En el post inicial está puesta la resolución del caso y las imágenes de la RM, además de un resumen de cómo abrodar la metatarsalgia desde Atención Primaria.

    A destacar el diagnóstico diferencial, que habéis comentado muy bien y el valor relativo y complementario de las pruebas, con el gran peso de una anamnesis completa y una buena exploración en consulta, así como un manejo conservador inicial ante la posibilidad de la revisión y valoración de la evolución. Ventajas de la Atención Primaria.

    ¡¡Gracias por colaborar!!

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  18. Leti:

    El caso ha estado genial! Me ha gustado mucho todo el enfoque que le habéis dado. Me parece muy práctico, y creo que es un tema que vemos día a día en la consulta.
    Y la revisión que habéis hecho del tema ha venido muy bien para repasar esta patología. Muchas gracias, Sandra!!

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